Обзор женской половой анатомии при классической экстрофии мочевого пузыря с использованием 3D-МРТ визуализации
Содержание:
Karl S. Benz, Emily Dunn, Meiyappan Solaiyappan, Mahir Maruf, Matthew Kasprenski, John Jayman, Jason E. Michaud, James Facciola, John P. Gearhart
Опубликовано: июнь 2018 г.
Введение
Ранее в литературе уже была описана анатомия таза при экстрофии, однако не хватало подробного количественного описания женской генитальной анатомии до реконструкции.
Известно, что у пациенток с классической экстрофией мочевого пузыря (ЭМП), уже прошедших первичное закрытие, отверстие влагалища и ануса смещены кпереди. Влагалище укорочено и ко взрослому возрасту редко превышает 6 см.
Шейка матки расположена на передней стенке влагалища близко к отверстию влагалища, и т.к. клитор раздвоен, направление кавернозных тел оставалось плохо понятным. Нормальная анатомия клитора четко определена: пещеристые тела клитора простираются спереди вдоль поверхности седалищно-лобковых ветвей и далее встречаются по середине и выступают от кости в виде холмика (головка клитора).
Цель
Четкое понимание особенностей неизмененной женской анатомии при классической экстрофии мочевого пузыря (до проведения всех операций) является важным для достижения оптимальных реконструктивных, эстетических и функциональных результатов.
Это особенно актуально для клитора, который подвергается вмешательствам несколько раз при лечении у пациенток с экстрофией.
МРТ позволяет безопасно и точно определить генитальную анатомию у девочек с ЭМП до закрытия.
Мы предположили, что длина и объем эректильных тканей у пациенток с ЭМП будет меньше, чем в контрольной группе, и что визуальные оценки подтвердят укорочение влагалища.
Мы представляем новые количественные анатомические данные у девочек с классической ЭМП перед первичным закрытием.
Материалы и методы
3-D реконструкция была выполнена у пациентов, проходивших магнитно-резонансную томографию таза. Была дана характеристика тазовой анатомии, включая измерения влагалища, шейки матки и эректильных тканей.
Всего было отобрано 12 девочек с классической экстрофией мочевого пузыря, проходившие МРТ-исследование в нашем учреждении. Из них 7 были исключены из исследования из-за ранее проведенной остеотомии либо из-за неудовлетворительного качества изображений МРТ.
Результаты
Мы исследовали результаты МРТ 5 девочек с классической экстрофией мочевого пузыря (средний возраст 5,5 месяцев) и сравнили их результатами с МРТ 4 девочек со здоровой анатомией таза (средний возраст 5,8 месяцев).
Средний диастаз лонных костей у пациенток с ЭМП составил 3,9 см (от 3,2 до 4,39).
Среднее расстояние между анусом и отверстием влагалища было больше у пациенток с ЭМП (2,43 см), чем в контрольной группе (1,62 см).
Средняя общая длина влагалища была в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (1,64 см против 3,39).
В контрольной группе шейка матки примыкала к задней стенке влагалища, в то время как у 4 из 5 пациенток с экстрофией мочевого пузыря шейка матки была расположена по передней стенке влагалища.
Также у всех 5 пациенток с экстрофией было отмечено латеральное отклонение шейки матки, в то время как в контрольной группе – только у 1 из 4.
Направление кавернозных тел при экстрофии имело расхождение из-за порока, кавернозные тела не сходились в середине, как в норме. Среднее поперечное расстояние между половинками клитора у девочек с классической экстрофией составило 1,15 см.
Средняя общая длина клитора была сопоставима в обеих группах (26,2 мм и 28,0 мм).
Однако, соотношения передне-заднего сегментов клитора (передний сегмент клитора – где кавернозные тела отходят от кости, задний – где кавернозные тела идут вдоль) были значительно выше у пациенток с экстрофией.
Так среднее соотношение длин переднего и заднего сегмента у пациенток с ЭМП составил 6,4 (от 3,8 до 10,0), в то время как в контрольной группе это соотношение составило 2,5 (от 1,4 до 3,9).
Среднее соотношение объемов переднего и заднего сегментов клитора у пациенток с ЭМП составил 8,1 (от 3,5 до 14,0), в то время как в контрольной группе – 3,1 (от 1,4 до 3,9).
Таким образом, соотношение длин и объемов переднего и заднего сегментов клитора в контрольной группе было примерно в 2,5 раза ниже в контрольной группе, чем у пациенток с ЭМП.
Выводы
Данное исследование раскрывает новые особенности женской анатомии при экстрофии.
У пациенток с классической экстрофией мочевого пузыря в отличие от пациентов мужского пола большая доля тела клитора находится спереди от места крепления к тазу (соотношение длин и объемов переднего и заднего сегментов кавернозных тел при экстрофии у девочек в 2,5 раза больше, чем в контрольной группе).
Это и иные выявленные особенности имеют хирургическое и клиническое значение.
Отзыв редакции
Авторы представляют важные открытия для пациенток с классической экстрофией мочевого пузыря. Хотя исследование представляет собой ретроспективный анализ с малой выборкой, они расширяют наши знания о женской анатомии при ЭМП.
Как и большинство хороших исследований, оно создает больше вопросов, чем ответов.
Немедленной клинической ценностью данной статьи является понимания необходимости в аккуратности при рассечении тазового дна во время закрытия экстрофии у девочек.
Другой важный вывод относится к репозиции отверстия влагалища и матки глубже в таз для предотвращения пролапса. Я адаптировал технику полной мобилизации, как описано Grady et al в 1997 году, и до сегодняшнего дня ни одна из моих пациенток не имели проблем с пролапсом или необходимостью дополнительной реконструкции влагалища.
Статья поддерживает идею репозиции влагалища кзади к анусу для создания более нормального расстояния между анусом и отверстием влагалища.
Bradley P. Kropp
МРТ-сравнение клитора в контрольной группе (А,С) и при экстрофии до закрытия (B, D).
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)