Оправдано ли сохранение мочевого пузыря при поздних обращениях по поводу экстрофии? Что дает сохранение мочевого пузыря и каковы шансы на успешное трансуретральное мочеиспускание и удержание? Авторы анализируют 8 кейсов поздних обращений (возраст от 5 до 18 лет) для закрытия мочевого пузыря.
Сохранение мочевого пузыря при поздних обращениях по поводу экстрофии: гистологический взгляд на функциональные результаты

Авторы: Archana Puri, Kiran Mishra, Satyajit Sikdar, K.E.S. Unni, A.K. Jain (Дели, Индия), 2014 г.
(неопубликованный манускрипт).

Содержание статьи:
Абстракт
Введение
Пациенты и методы
Результаты
Дискуссии

Абстракт

Цель:

  • оценить рост мочевого пузыря после комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии у детей старше 5 лет,

  • провести корреляцию между гистологией мочевого пузыря и финальными хирургическими результатами.

Пациенты и методы:

Мы проспективно оценили 8 случаев позднего обращения по поводу экстрофии мочевого пузыря из серии 26 пациентов, которые у нас лечились за период наблюдения 5 лет.

Мы оценивали: емкость мочевого пузыря (как процент от ожидаемой емкости для их возраста), состояние верхних мочевых путей, удержание,гистологию (коэффициенты: коллагеновые волокна/мышечные, коллаген III-го типа/общий уровень коллагена).

Результаты:

Средний возраст комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии составил 8,9 лет. Произвольное мочеиспускание  при среднем объеме мочевого пузыря 90 мл было достигнуто у всех пациентов кроме одного с надлобковым свищом.

Однако, емкость мочевого пузыря составила 33% от ожидаемого объема мочевого пузыря для этого возраста и находилась в обратной зависимости к возрасту операции.

Средняя комплаентность и объем мочевого пузыря при специфическом давлении <20 см вод.ст. составили 14 мл/см вод.ст. и 70 мл соответственно.

У 2 пациентов был необструктивный гидроуретеронефроз с билатеральными полярными шрамами.

Соотношение уровня коллагеновой и мышечной тканей составил 2,96.

Соотношение уровня коллагена III типа к общему уровню коллагена составил 0,4, причем этот уровень показал значимую отрицательную корреляцию с комплаентностью мочевого пузыря (р = 0,025).

Выводы:

Успешное анатомическое закрытие стимулирует рост мочевого пузыря даже при позднем обращении. Однако из-за гистологических изменений такие пузыри плохо растягиваются и некомплаентны.

Таким образом, при поздних обращениях для достижения приемлемых функциональных результатов с сохранением верхних мочевых путей понадобится аугментационная цистопластика.

Введение

В эру технологического прогресса, когда большая часть врожденных аномалий диагностируется в антенатальном периоде, встретить неоперированную экстрофию мочевого пузыря в возрасте старше 3 лет необычно. Это можно описать как позднее обращение по поводу экстрофии.

В основном поздние обращения по поводу экстрофии характерны для развивающихся стран, и их менеджмент является дискуссионным вопросом.

Существующие опции лечения – либо цистэктомия с кишечным отведением, либо сохранение мочевого пузыря с аугментационной цистопластикой.

Небольшое количество докладов о сохранении мочевого пузыря у взрослых с экстрофией не имеют долгосрочных сведений.

Целью настоящего исследования была оценка емкости мочевого пузыря и удержания при экстрофии при обращении после 5 лет после комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии и оценка корреляции гистологии с функциональностью мочевого пузыря и состоянием верхних мочевых путей.

Исследование также проанализировало необходимость аугментационной цистопластики у таких пациентов после комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии.

Пациенты и методы

Мы проспективно проанализировали данные о 26 пациентах (21 мальчик и 5 девочек), которые лечились в нашем учреждении с января 2008 по январь 2013 г. Основу составили 8 пациентов в возрасте 5 лет и старше, у которых до этого не было попыток закрытия, а минимальный период послеоперационного наблюдения составил не менее 1 года.

Предоперационная работа включала оценку креатинина сыворотки крови, УЗИ живота, рентгенографию таза включая тазобедренные суставы.

Мочепузырная площадка исследовалась на наличие полипов слизистой оболочки и рассчитывался коэффициент экстрофии мочевого пузыря (соотношение между расстоянием передне-верхней подвзошной ости и максимальным поперечным диаметром мочевого пузыря). Если соотношение экстрофии было >4 мочевой пузырь был маленьким, а если <3, то большим. Из мочевого пузыря на всеq толщине была взята биопсия. Результаты были проанализированы одним и тем же лаборантом, который не видел конечных результатов.

Лаборант анализировала ткани на наличие квамозной (чешуйчатой) метаплазии, воспаленных клеток в подслизистой, гладкомышечные волокна и коллаген, и градировала их. Количество гладкомышечных волокон и коллагена были посчитаны и выражены в процентном отношении (уровень коллаген/гладкомышечные волокна).

Характеристика коллагена по типам I и III была проведена методом поляризации пикросириусом. Коллаген I типа выглядел как толстые четко двулучепреломляющиеся оранжево-красные волокна, тогда как коллаген III типа выглядел как тонкие зеленоватые волокна. Далее был посчитано соотношение коллагена III типа к общему количеству коллагена.

Протокол лечения:

Один и тот же детский хирург выполнил стандартизированную комбинированную реконструкцию мочевого пузыря и эписпадии во всех случаях, которая включала:

  • помещение мочевого пузыря в полость таза,

  • модифицированную по Кэнтвелл-Рэнсли реконструкцию эписпадии  с аппроксимацией шейки мочевого пузыря,

  • грыжесечение (если было нужно),

  • абдомино-умбиликопластику.

К оригинальному описанию были применены некоторые модификации. Абдоминальное закрытие было выполнено прямыми мышцами живота. Ноги пациентов были забинтованы по типу хвоста русалки на 2-3 недели. Пациенты были выписаны из больницы на малых дозах химиопрофилактики и антихолинергетиков.

Послеоперационное наблюдение включало оценку:

  • УЗИ,

  • креатинина сыворотки крови,

  • рутинную микроскопию мочи,

  • удержание и дневник мочеиспусканий (частота – объем) (велись родителями дома).

Данная оценка проводилась каждые 3 месяца в течение первого года, и далее каждые 6 месяцев.

Послеоперационная оценка через год после операции включала:

  • микционную цистоуретрографию,

  • нефросцинтеграфию,

  • уродинамику,

  • цистоскопию.

Сканирование почек проводилось ежегодно, а другие исследования по показаниям.

Уродинамическая оценка включала оценку максимального уровня скорости потока мочи, остаточную мочу, максимальная цистометрическая емкость, спонтанные сокращения мышцы детрузра и комплаентность мочевого пузыря (мл/см воды).

Емкость мочевого пузыря при специфическом давлении – объем мочи, который мочевой пузырь может вместить при определенном давлении.

Давление в 20 см водного столба (вод.ст.) было зафиксировано для оценки накопительной способности мочевого пузыря и комплаентности. 

Модифицированная реконструкция шейки мочевого пузыря по Янгу-Дису-Лидбеттеру с реимплантацией мочеточников по Коэну была проведена с или без аугментационной цистопластики в среднем через 1,5 года после комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии.

Реконструкция шейки мочевого пузыря выполнялась при стойком стрессовом недержании мочи после комбинированной реконструкции, в то время как аугментационная цистопластика 14-20 см сигмовидной кишки выполнялась при малом объеме мочевого пузыря, некомплаентных мочевых пузырях, неотзывчивых к антихолинергетикам.

Повторная микционная цистоуретрография, сканирование почек и уродинамика выполнялись через год после реконструкции шейки мочевого пузыря. Во время составления данного доклада 4 пациентам была выполнена реконструкция шейки мочевого пузыря с аугментационной цистопластикой.

Оценка результатов:

Мы проспективно оценили состояние верхних мочевых путей, объем мочевого пузыря как процент ожидаемого объема мочевого пузыря для данного возраста, удержание и осложнения.

Гистологические находки сопоставлялись с коэффициетом экстрофии мочевого пузыря, максимальной цистометрической емкостью, комплаентностью мочевого пузыря и состоянием верхних мочевых путей.

Верхние мочевые пути облследовались на гидроуретеронефроз, дренажную схему, скорость клубочковой фильтрации и почечные рубцы. Емкость мочевого пузыря оценивалась с помощью микционной цистоуретрографии, дневника мочеиспусканий, уродинамики и гравитационного наполнения мочевого пузыря под анестезией.

Мочевая континенция была градирована на основе модифицированного опросника по детской инконтиненции.

Континенция 4 степени – сухие промежутки 3 или более часов с опорожнением мочевого пузыря или катетеризацией, без стрессового или ночного недержания мочи. Сухие промежутки в течение дня > 2 часов , 1-2 часа или менее 1 часа – это континенция 3, 2 и 1-ой степени соответственно.

Результаты

Возраст операции варьировался от 5 до 18 лет (в среднем: 8,9 лет), мальчиков в 1,6 раз больше, чем девочек. Средний период послеоперационного наблюдения составил 3,75 лет (от 1,5 до 6 лет).

Ни у кого из пациентов не было ассоциированных аномалий, кроме одного с ректальным пролапсом. Все посевы имели большой рост грамотрицательных организмов и были пролечены до операции.

У всех был нормальный уровень креатинина сыворотки крови с широким диастазом лонных костей от 3 до 6 см (в среднем 3,5 см). Коэфициент экстрофии варьировался от 22,3 до 4,1 (в среднем: 3,23) и составил <3 у 3 пациентов, 3-4 у 4 пациентов и >4 у 1 пациента.

Верхние мочевые пути:

Предоперационное УЗИ показало нормальную кортикомеддулярную дифференциацию без расширения чашечно-лоханочной системы, кроме гидронефроза I степени в 3-м и 4-м кейсах.

УЗИ через год после операции показало утолщение стенок мочевого пузыря при нормальных верхних мочевых путях у всех, кроме 3-го и 4-го кейсов, у которых произошло ухудшение их предоперационного гидронефроза до III степени. У них также были билатеральные полярные рубцы почек с необструктивным гидроуретеронефрозом. 1 из них (кейс 4) прекратил прием химиопрофилактики и антихолинергетиков.

Емкость мочевого пузыря, функциональность и удержание:

Емкость мочевого пузыря была изучена у 7 пациентов (кроме 5 кейса с надлобковой фистулой).

В целом емкость мочевого пузыря варьировалась от 20 до 40% от ожидаемой емкости для соответствующего возраста (в среднем: 33%) и находилась в обратной зависимости от возраста операции.

Емкость мочевого пузыря увеличивалась в геометрической прогрессии в первый год после комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии, после чего рост затормаживался, не смотря на прием антихолинергетиков.

Средняя емкость мочевого пузыря через год после операции составила:

  • 96 мл (на микционной цистоуретрографии),

  • 90 мл (после коррекции на уровень имеющегося пузырно-мочеточникового рефлюкса),

  • 97 мл (на уродинамике),

  • 82 мл при гравитационном наполнении мочевого пузыря под анестезией.

Оценки емкости мочевого пузыря коррелировали с данными из дневников мочеиспусканий, которые вели пациенты (+-10-15 мл).

Все пациенты, кроме 5-го кейса, имели произвольное мочеиспускание со скоростью потока мочи 6-9 мл/сек., и остаточной мочой 5-8 мл.

Средняя емкость мочевого пузыря при специфическом давлении 20 см вод.ст. составила 70 мл +- 18 мл.

Комплаентность мочевого пузыря варьировалась от 9 до 21 мл/см вод.ст.

Коэффициент экстрофии не коррелировал с емкостью мочевого пузыря. Однако, все пациенты с коэффициентом экстрофии >3 имели ослабленную комплаентность мочевого пузыря (≤15 мл/см вод.ст.).

Удержание мочи улучшалось постепенно после операции в течение года, и было:

  • IV степени у 3 пациентов,

  • II степени у 4 пациентов,

  • I степени у 1 пациента.

2 пациентам (кейсы 3,4) понадобилось увеличения диаметра уретры.

После реконструкции шейки мочевого пузыря и аугментационной цистопластики (кейсы 1, 2, 3, 6) было значительное улучшение емкости мочевого пузыря (в среднем 270 мл), комплаентности и удержания – все они достигли произвольного контролируемого мочеиспускания через уретру.

Однако, уровень остаточной мочи у них был значимым (>10% емкости мочевого пузыря). Они находятся на 8-часовой чистой периодической самокатетеризации.

Гистология:

У всех пациентов были разные степени воспаление слизистой и подслизистой оболочки мочевого пузыря. Реактивные изменения эпителия гнезд Брунна и кистозный цистит были отмечены у 4 пациентов. Соотношение уровня коллагена к гладкомышечным волокнам мочевого пузыря варьировался от 1,8 до 4 (в среднем: 2,96), с преобладанием коллагена I типа.

Соотношение коллагена III-го типа к общему коллагену составил 0,4 и показал значимую обратную зависимость к емкости мочевого пузыря при специфическом давлении на уровне 20 см вод.ст. и комплаентности, а также значительную прямую корреляцию к коэффициенту экстрофии.

Соотношение коллагена к гладкомышечным волокнам мочевого пузыря у пациентов с рубцеванием почек и расширением верхних мочевых путей составило >3 (в среднем: 3,5), в то время как при нормальным мочевых путях этот показатель был <3.

Однако, из-за малой выборки трудно говорить о значимой корреляции между состоянием верхних мочевых путей и гистологией.

Осложнения:

Ни у кого из пациентов не было расхождения раны мочевого пузыря, пролапса, стриктур уретры, потери тканей.

Пациент 5-го кейса с надлобковым свищом и камнем мочевого пузыря перенес цистолитотомию и двухстороннюю реимплантацию мочеточников через 8 месяцев после операции. В настоящее время данный пациент ожидает функциональную оценку мочевого пузыря.

Ежегодная цистоскопия обнаружила нормальную слизистую мочевого пузыря у всех пациентов.

Дискуссии

Поздние обращения по поводу экстрофии мочевого пузыря образуют разнородную группу от дошкольников до взрослых. Раньше традиционно взрослым пациентам с экстрофией выполнялись операции цистэктомии и отведения мочи, учитывая негативный потенциал их фиброзных мочепузырных площадок. Это приводило к долгосрочным метаболическим нарушениям, отсутствию нормального трансуретрального мочеиспускания и психосексуальным проблемам, которые привели к сдвигу парадигмы в пользу сохранения мочевого пузыря.

Предыдущие доклады о сохранении мочевого пузыря у взрослых с экстрофией описывали первичную аугментационную цистопластику (илеоцистопластику) с реконструкцией шейки мочевого пузыря и абдоминопластикой как первый этап, после чего выполнялась реконструкция эписпадии.

Наши опасения по поводу долгосрочного влияния первичной аугментационной цистопластики на относительно молодых пациентов в этой группе, привело нас к выполнению комбинированной реконструкции мочевого пузыря и эписпадии. Последующая уродинамическая оценка, выявила необходимость аугментационной цистопластики.

Наш протокол лечения предотвратил пролапс мочевого пузыря и способствовал росту мочевого пузыря за счет повышения выходного сопротивления. Более того, рост нативного (собственного) мочевого пузыря обеспечил хорошую площадку для последующей реимплантации мочеточников и пластики шейки мочевого пузыря, с меньшей нуждой в кишечном сегменте для аугментации. Он также обеспечил проходимость уретры для катетеризации перед аугментационной цистопластикой.

Дооперационные бактериальные колонизации слизистой мочевого пузыря при поздних обращениях повышают инфекционные риски. Для безопасного анатомического закрытия мочевого пузыря важны предоперационный бак.посев и проведение лечения.

Плохой полипозный мочевой пузырь у младенцев – сигнал к беспокойству. Более удивительно найти мягкие, выпуклые, хорошие мочепузырные пластины (коэффициент экстрофии <3) среди поздних обращений. Поэтому единственной детерминантой для реконструкции мочевого пузыря и эписпадии и емкости мочевого пузыря стал возраст обращения.

В среднем емкость мочевого пузыря 80-90 мл до реконструкции шейки мочевого пузыря была достигнута у всех пациентов, кроме одного.

Полная мобилизация мочевого пузыря от лонных костей путем отделения интрасимфизиальных пучков, способствует его глубокому размещению в полости таза и способствует росту мочевого пузыря.

Успешная комбинированная реконструкция мочевого пузыря и уретры стимулирует рост мочевого пузыря за счет повышения выходного сопротивления, даже при поздних обращениях, и даже при маленьких или средних размерах мочепузырной площадки (коэффициент экстрофии >3).

Достаточная пропорция гладкомышечных волокон  к коллагену необходима для хранения мочи при низком давлении и периодического ее изгнания.

Аномалии соотношения коллагена к гладким мышцам при повышенном возрасте проведения операции, как описано здесь, отрицательно влияют на емкость мочевого пузыря и комплаентность.

Стойкие травмы, хронические бактериальные инфекции и воспалительные процессы экстрофированного эпителия и позднее начало цикла наполнения-опорожнения мочевого пузыря при поздних обращениях, возможно приводят к аномальному смещению коллагена.

Трехкратное увеличение соотношения коллагена к гладким мышцам у младенцев с экстрофией в сравнении с контрольной группой увеличивается до 12-кратного превышения у пациентов, обратившихся поздно.

Хотя оба типа коллагена (I и III) повышены при поздних обращениях, чаще преобладало соотношение III типа коллагена к общему коллагену, делая эти пузыри плохо растягиваемыми, неэластичными и некомплаентными. Таким образом, поздние обращения при экстрофии потребуют аугментационной цистопластики для достижения континенции и приемлемых функциональных результатов.

Это идет в контраст с ранними реконструкциями экстрофии, при которых аугментационная цистопластика в основном показана при маленьких мочепузырных площадках или после неуспешной реконструкции.

Оценка верхних мочевых путей показала небольшие изменения. Непролеченная экстрофия несет в себе риск повреждения почек. Бактериальная колонизация мочепузырной площадки с разными степенями пузырно-мочеточникового рефлюкса делает их более склонными к восходящему пиелонефриту и рубцеванию почек. В послеоперационном периоде важно проводить нефросцинтеграфию.

В литературе подчеркивается необходимость тазовой остеотомии при менеджменте поздней  экстрофии. Повышенная травматичность при этом делает ее непригодной у старших пациентов.

Ранние доклады о менеджменте экстрофии у взрослых описывают успешное анатомическое закрытие без остеотомии, с помощью изолированного лоскута прямых мышц, аллопластических сеток, тканевых экспандеров и иных методов.

В этой серии описывается закрытие с помощью лоскута прямых мышц живота. Тем самым мы избежали возможных осложнений остеотомии, таких как несоединение костей, ассиметрия таза, септический артрит и паралич бедренного нерва.

Главным ограничением данного исследования является низкая выборка и ограниченное время наблюдения. По нашим сведениям, наше исследование является уникальным. Тем не менее, необходимо продолжить долгосрочное наблюдение этих пациентов.

Сохранение мочевого пузыря возможно у пациентов при позднем обращении по поводу экстрофии и должно быть рассмотрено как альтернатива цистэктомии и отведению мочи. Анализ гистологии предупреждает бережное отношение к верхним мочевым путям.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)