Классическая форма экстрофии мочевого пузыря встречается у 1 из 30 тыс. живых новорожденных. Классическую ЭМП можно упрощенно представить, если вообразить, что ножницами разрезают уретру и мочевой пузырь, и оставляют их открытыми. Существует много различных гипотез развития экстрофии, проводились несколько научных экспериментов по искусственному созданию экстрофии у животных, но ни одна из них не смогла дать удовлетворительное объяснение причины аномалии.

Патогенез экстрофии мочевого пузыря: новая гипотеза

Результаты лечения этого заболевания в разных центрах и разными методами неоднородны, нет консенсуса по методу лечения экстрофии мочевого пузыря. Результаты континенции (удержания) также не унифицированы, при этом применяются разные техники реконструкции.

Недавно мы публиковали данные о применяемой нами технике. Мы твердо убеждены в том, что четкое понимание патогенеза развития дефекта экстрофии могло бы стать важным гидом для эффективного хирургического лечения.

Анатомически при ЭМП передняя брюшная стенка ниже пупка, передняя стенка мочевого пузыря и уретра расщеплены, имеется диастаз лонных костей. Нет потери ткани, таким образом, эмбриологический дефект вряд ли является причиной экстрофии. Следовательно, необходимо изучение патогенеза экстрофии мочевого пузыря.

Методы

Нами был проведен обзор литературы относительно различных гипотез причин возникновения экстрофии мочевого пузыря, в результате нами была предложена новая гипотеза, которая легла в основу оперативного лечения с мобилизацией тазовых мышц, выполняемой в 2 этапа, без остеотомии.

1 этап – мочевой пузырь закрывается в раннем периоде новорожденности.

2 этап – мобилизация тазовой мускулатуры в период между 4 и 6 месяцами жизни, идентифицируют «волевой» сфинктер с использованием мышечной стимуляции, который оборачивают вокруг неоуретры.

Поднимающая мышца мобилизуется от тазовой кости и укрепляется перед шейкой мочевого пузыря и задней уретрой.

Результаты

В работе были оценены функциональные результаты лечения 38 детей за период в 10 лет.

Средний период наблюдения составил 4.5 года (2.5–8 лет), 82% пациентов удерживали мочу, из них 24 ребенка (63,5%) достигли 1-ой степени континенции (произвольное мочеиспускание с сухими периодами более 3 часов днем без стрессового недержания и сухие ночью). 7 детей (18,5%) достигли 2-ой степени удержания (континенция: хорошая чувствительность, волевое опорожнение, сухие периоды менее 3 часов при стрессовом недержании, эпизоды ночного недержания). За исключением двоих пациентов, которым было выполнено закрытие мочевого пузыря с остеотомией в других учреждениям, всем остальным пациентам лечение проводилось без остеотомии.

Ни одному пациенту из этой группы не проводилась пластика шейки мочевого пузыря или аугментационная цистопластика.

Дискуссии

Первые 8 недель гестации называют эмбрионической фазой, когда происходит критическое развитие органов. Нижний мочеполовой тракт и толстый кишечник развиваются из разделения общей клоаки.

Разные исследования проводились разными авторами по поводу эмбриогенеза конца хвоста эмбриона. Вкратце, в конце 2-ой и начале 3-й недели на месте изгиба хвоста явно различима будущая клоакальная площадка, где эктодерма и эндодерма находятся в близкой аппозиции без интервенции мезодермы. На 4-ой неделе начинает возвышаться половой бугорок в виде двойной структуры вдоль верхней части клоакальной мембраны, и к 5-ой неделе он соединяется. Рост мезодермы от конца хвоста завершает подпупочные структуры тела. К 7-ой неделе формируются индифферентные гениталии у обоих полов, и к 12 неделе под влиянием тестостерона продолжается развитие гениталий у мальчиков. К 7-ой неделе происходит подразделение клоаки на дорсально расположенную заднюю кишку и вентрально расположенный урогенитальный синус.

Наша гепотиза

Существует большое множество различных теорий генезиса экстрофии мочевого пузыря, авторы основных: Patten и Barry (1952), Muecke (1964), Mildenberger и др. (1988), Beaudoin и др. (1997), Manner и Kluth (2005), Stephens and Hutson (2005), Kulkarni и Choudari (2008), Stec (2011).

Диастаз лонных костей как причина экстрофии

Причиной классической ЭМП вряд ли является эмбриологический дефект, т.к. это спорадическая болезнь без доказанной генетической аномалии, редко имеются ассоциированные аномалии, имеется выпячивание, повреждение структур, но не недостаточность тканей.

Диастаз лонных костей – норма во время эмбриогенеза

Диастаз лонных костей – норма во время эмбриогенеза.

К концу эмбрионического периода (8-10 недели) рост лонных крыльев поднимает мышцы-элеваторы к срединной линии. Во время этого периода уменьшается физиологическая грыжа. Может ли это стать причиной сохранения лонного диастаза и по мере развития мышц-элеваторов оказывать давление сзади, вызывая экстрофию?

Протрузия петли средней кишки через пупочной кольцо происходит из-за быстрой экспансии объема внутренних органов, превышающего пространство в брюшной полости.

Лонный диастаз предшествует развитию экстрофии

При закрытой арке лонных костей поднимающие мышцы формируют кольцо вокруг задней кишки и урогенитального синуса и действуют как сфинктер.

При открытом лоне леваторы имеют форму гамака и становятся толкающей силой. Так примерно в 8-10 недель, когда лонный симфиз еще не соединен, из-за любого повышения внутритазового давления может произойти нарушение. Это также период времени, во время которого физиологическая грыжа уменьшается. Средняя кишка может мешать лону и мезодермальные струкруты на поверхности растягиваются. Леваторы толкают мочевой пузырь к разведенным лонным костям. Передняя брюшная стенка и мочевой пузырь растягиваются, становятся тоньше и полностью расходятся. Причина вентрально расположенной уретры может быть объяснена следующим: при открытых лонных костях существует естественная тенденция к смещению тазовых структур вверх и кпереди, и поэтому уретра становится вентральной.

Генетическая этиология

Роль генов выходит за рамки нашего исследования, но мы включили некоторые данные для полноты. Развитие эмбрионического органа координируется регуляторными генами и факторами роста, но генетические и молекулярные механизмы, лежащие в основе формирования экстрофии, остаются неизвестными.

Будучи спорадической болезнью должны быть идентифицированы причинные генетические дефекты. Однако возросшая частота экстрофии у родных братьев и сестре и детей среди пациентов с этими аномалиями, так же как среди близнецов, предполагает существование генетической причины. Р63 относится к семейству р53 генов-супрессор опухолевого роста и играет роль в мезенхимной и эпителиальной дифференциации урогенитального морфогенеза. Р63 – главный регулятор эпителиального разделения и представлен во многих эпителиальных структурах, включая уротелий. Cheng и др. предполагают, что р63 – это ген-кандидат, связанный с экстрофией мочевого пузыря, и что дисрегуляция экспрессии этого гена может быть фактором патогенеза экстрофии.

Заключение

Лонный диастаз – центральное звено в развитии экстрофии. Комплекс аномалий экстрофия мочевого пузыря-эписпадия-клоакальная экстрофия относится к нарушениям формирования органов после эмбриогенной фазы. Наша гипотеза основана на клинических наблюдениях и обзоре доступной литературы, без каких либо экспериментальных подтверждений. Эта рабочая гипотеза может быть использована для будущих экспериментов, чтобы выяснить точный патогенез.

Хирургическая коррекция экстрофии будет более эффективной, если будет известен точный механизм патогенеза, и процедура коррекции будет направлена на коррекцию причины, ответственной за дефект. В то время как коррекция лонного диастаза со временем приводит к неэффективности, коррекция леваторов из вида «гамака» в вид U-петли могла бы быть более подходящей, что было подтверждено нами.

K.V.SK, Mammen A., Varma KK., Индия
Journal of Pediatric Urology, 2015 год

Pathogenesis of bladder exstrophy: A new hypothesis. - PubMed - NCBI

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)