Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (EAU)

Рекомендации EAU составлены по принципам «медицины, основанной на доказательствах». При создании Рекомендаций EAU использовались данные мета-анализов, размещенных в базе данных Pubmed, упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных. Основная цель Рекомендаций заключается не в жестком и однозначном указании методов лечения и диагностики, а предоставление доступных современных консенсусных точек зрения на наиболее приемлемые методы ведения пациентов с урологическими нарушениями.

Уровни доказательности данных и категории рекомендаций

В данных обновленных рекомендациях упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую категорию (Таблицы 1.1 и 1.2).

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Мочевыводящие пути являются самым частым источником нозокомиальных инфекций, особенно при наличии катетера в мочевом пузыре (IIa). Большинство катетер-ассоциированных ИМП вызываются представителями собственной кишечной микрофлоры пациента (IIb).

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации (IIa), при этом ежедневно колонизируется 5% пациентов. Таким образом, у большинства пациентов бактериурия разовьется уже к 30-у дню, который используется в качестве критерия, разделяющего катетеризацию на кратковременную и длительную (IIa).

Большинство эпизодов бактериурии, связанных с кратковременной катетеризацией, протекают бессимптомно и вызываются одним возбудителем (IIa). При длительности катетеризации >30 дней могут присоединяться и другие микроорганизмы.

Клиницист должен помнить о двух наиболее важных моментах: дренажная система должна оставаться закрытой и длительность катетеризации должна быть минимальной (категория А).

При установленном катетере системную антимикробную терапию бессимптомной катетер-ассоциированной бактериурии проводить не рекомендуется (категория А).

Однако имеется ряд исключений:
(а) пациенты с риском прогрессирования процесса до тяжелых инфекционных осложнений;
(b) пациенты, подвергающиеся урологическим операциям;
(с) имплантация протезов;
(d) пациенты, инфицированные штаммами возбудителей, которые обычно вызывают бактериемию (категория В);
(е) специфическая клинически манифестная инфекция (например, пиелонефрит, эпидидимит);
(f) неспецифическое заболевание с лихорадкой, предположительно обусловленное бактериемией, вызванной уропатогенами, после исключения других причин инфекции.

Антимикробная терапия должна корректироваться на основании результатов определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Поэтому перед назначением любого антибиотика необходимо получить порцию мочи для проведения микробиологического исследования.

При низкой вероятности развития бактериемии достаточно короткого курса лечения (5-7 дней) (категория В). При подозрении на системную инфекцию необходимо проводить более длительное лечение (категория В).

Длительный профилактический прием антибиотиков практически всегда противопоказан (категория А). Введение антибиотика в катетер не имеет никакого значения (категория А).

При назначении антибиотиков по поводу клинически манифестной катетер-ассоциированной инфекции, по возможности следует проводить культуральное исследование мочи и замену катетера. Культуральное исследование мочи следует также проводить после окончательного завершения катетеризации (категория А).

Остается спорным вопрос о том, какой режим терапии: однократное введение или короткий курс антибиотика, – следует проводить при смене или удалении катетера (категория В).

У катетеризированных пациентов без каких-либо клинических симптомов не рекомендуется рутинно проводить культуральное исследование мочи (категория С).

Медицинский персонал должен постоянно помнить о риске перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, соблюдать правила обработки рук и пользоваться одноразовыми перчатками (категория В).

Клиницисты всегда должны рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам, которые в меньшей степени предрасполагают к развитию клинически манифестных инфекций (например, надлобковые катетеры, кондомные мочеприемники, периодическая катетеризация) (категория А).

У меньшей части пациентов можно применять специальный «невозвратный клапан», позволяющий избежать использования закрытого мочеприемника. Такие пациенты фактически предпочитают удобство дренирования «по требованию» и преимущества периодического увеличения емкости мочевого пузыря на повышенный риск развития значимой инфекции.

Пациенты с уретральными катетерами, установленными в течение 5 и более лет, должны проходить ежегодный скрининг на рак мочевого пузыря (категория В).

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) составляют 40% от всех нозокомиальных инфекций. У большинства таких пациентов (80%) установлен постоянный катетер (1-5) (III).

В 1920-х гг. Фолей предложил использовать самоудерживающийся катетер. Однако первоначально он применялся с открытой дренажной системой, поэтому практически у всех пациентов к концу 4-го дня развивалась бактериурия. С появлением и развитием материалов из пластика и разработкой удобных мочеприемников в практику были внедрены закрытые дренажные системы. Бактериурия стала развиваться в более поздние сроки, однако по-прежнему возникала у всех пациентов после 30 дней катетеризации (1, 6, 7) (IIa, III).

Ни одного контролируемого исследования по сравнению открытых и закрытых дренажных систем никогда не проводилось. Достаточно скоро стало ясно, что не имеет смысла доказывать очевидное, и поэтому закрытые дренажные системы стали стандартом. Интересно отметить, что в последнее время наблюдается некоторое ослабление принципа закрытой дренажной системы, что связано с разработкой так называемого «невозвратного клапана» (flip valve), который позволяет пациенту периодически опорожнять мочевой пузырь через открытый катетер.

ПАТОГЕНЕЗ

Уретральный катетер может подавлять или «обходить» некоторые защитные механизмы (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме препятствуют или сводят к минимуму взаимодействие бактериальных клеток с эпителием и образование биопленок. У катетеризированных пациентов бактерии могут проникать в мочевыводящие пути перечисленными ниже способами.

Во время установки катетера

Это может быть следствием недостаточной обработки места введения катетера, наружного отверстия уретры и промежности. У практически здоровых лиц катетеризация обычно не имеет каких-либо последствий. Бактериурия может развиться при интермитирующей «чистой» катетеризации, когда наружное отверстие уретры недостаточно тщательно обрабатывается перед введением катетера.

Вопрос о том, дает ли такая обработка наружного отверстия мочеиспускательного канала какие-либо значимые преимущества, остается спорным, однако у госпитализированных пациентов попадание микроорганизмов во время катетеризации может оказаться решающим. По некоторым данным, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации (9, 11) (IIa, III).

После установки катетера

Длительная катетеризация способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры. Такая муфта создает благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. Считается, хотя и является спорным, что это является причиной более частого развития бактериурии у женщин (70-80%), чем у мужчин (20-30%) (13-15) (III).

У мужчин бактерии проникают преимущественно через просвет катетера и собирательную систему ретроградным путем (т.е. восходящее распространение против тока мочи). Выпускные механизмы мочеприемников часто оказываются контаминированы бактериями, поэтому их регулярное открывание, а также разъединение компонентов дренажной системы для промывания мочевого пузыря или сбора мочи могут способствовать проникновению бактерий внутрь системы.

Инфекция, связанная с биопленками

Биопленка представляет собой скопление микроорганизмов и фрагментов их нуклеиновых кислот в мукополисахаридной среде, которые вместе образуют структурированную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространены повсеместно. В урологической практике они могут образовываться на катетерах, в мочеприемниках и на других инородных телах и протезах (16). Они также обнаруживаются в очагах склероза почечной ткани и в местах хронической инфекции (например, при простатите, эпидидимите) (IIb).

Биопленка состоит из 3-х слоев:
(а) связующей пленки, прикрепленной к поверхности ткани или биоматериала,
(b) основной слой,
(с) поверхностной пленки, обращенной к просвету органа или канала, в который могут высвобождаться планктонные (свободно плавающие) микроорганизмы.

Эти микроорганизмы часто происходят из субклеточных фрагментов, растущих в базальном слое (16-19) (IIb). Микроорганизмы внутри биопленок оказываются хорошо защищенными от механического воздействия потока мочи, других защитных факторов макроорганизма и действия антибиотиков. Традиционные лабораторные тесты без труда могут выявлять в моче и иногда в тканях планктонные, свободно плавающие бактерии. Однако фрагменты бактерий, находящиеся внутри структур биопленки, не растут на стандартных питательных средах (16, 17, 20-24) (IIa, III).

СПОСОБЫ КАТЕТЕРИЗАЦИИ И РИСК РАЗВИТИЯ ИМП

Однократная катетеризация

Бактериурия развивается у 1-5% пациентов (7, 13, 14) (III). Риск развития бактериурии повышен у женщин, пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде, при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (25) (III).

Кратковременная катетеризация

Кратковременная катетеризация может проводиться в рамках интенсивной терапии, у пациентов с нарушенным произвольным мочеиспусканием или недержанием мочи. От 15% до 25% пациентов, поступающих в стационар, могут быть катетеризированы между 2 и 4 днями госпитализации (7, 14) (III). У 10-30% из них развивается бактериурия (3, 26, 27) (IIa, III).

Большинство эпизодов бактериурии, связанной с кратковременной катетеризацией, не сопровождаются клиническими симптомами и вызываются каким-либо одним возбудителем. В 15% случаев бактериурия может носить полимикробный характер (5) (III), отражая спектр возбудителей, преобладающих в данном стационаре или внебольничной среде. Наиболее часто выделяются E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp. (7, 13, 14) (IIb). В большинстве случаев катетер-ассоциированная бактериурия сопровождается пиурией.

Частота развития бактериемии является очень высокой у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам, например ТУРП (28) (IIb).

Несмотря на высокую распространенность бактериурии среди пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления, являющиеся следствием восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев (14) (III). Учитывая это, в случае развития у катетеризированного пациента выраженной лихорадки, крайне важно исключить другие причины.

Транзиторная бессимптомная бактериемия является распространенным состоянием при первичной установке катетера или его замене у длительно катетеризированных пациентов (29) (III). Удивителен тот факт, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера оказывается сходным, как при наличии ИМП (7%), так и при отсутствии бактериурии (8,2%) (30, 31) (IIa). Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии (32) (IIb).

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости или летальности, являются весьма неопределенными. Кажется несомненным тот факт, что частота летальных исходов после ТУРП и аналогичных операций примерно в 2 раза выше у катетеризированных пациентов. В то же время данные, полученные в Национальном исследовании по изучению выживаемости при инфекциях, и данные из других источников указывают на то, что катетер-ассоциированные инфекции сопровождаются низким риском летального исхода, даже у пожилых пациентов (33-36) (IIa, III).

Исследования по изучению нозокомиальной катетер-ассоциированной бактериемии, показывают, что атрибутивная летальность составляет от 9 до 13% (37, 38). Другие факторы риска включают в себя: тяжесть сопутствующего заболевания при адекватной антибактериальной терапии, наличие инфекции другой локализации и, возможно, наличие невыявленных урологических нарушений (39) (III).

Длительная катетеризация

Бактериурия, вызванная каким-либо одним штаммом, представляет собой универсальное явление, тогда как у большинства пациентов обнаруживаются 2 и более штаммов (40, 41) (IIb). Наиболее частым возбудителем является E. coli. Персистирование этого микроорганизма обусловлено наличием у него пилей 1-го типа, адгезина к уроэпителию и белка Тамма-Хорсфола. Другим возбудителем, редко обнаруживаемым при инфекциях другой локализации, кроме катетеризированных мочевыводящих путей, является Providencia stuartti (40, 42) (IIb, III). Для этого микроорганизма типично наличие адгезинов MR/K (38, 43) (IIb).

При катетер-ассоциированных ИМП также выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер (7, 13, 14, 42) (IIb, III). В 1/4 случаев микроорганизмы, выделяемые из мочи, взятой из катетера, не обнаруживаются в моче, одновременно полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Это позволяет говорить о том, что некоторые микроорганизмы колонизируют только катетер (44) (IIb).

Очевидно, что длительная катетеризация может увеличивать длительность периода обструкции нижних отделов мочевыводящих путей вследствие закупорки катетера, образования мочевых камней, развития эпидидимита, простатита и абсцесса мошонки (7, 13, 14, 45-48) (IIa, III). Тем не менее, более чем у 30% умерших пациентов с длительно установленным катетером, у которых на момент смерти не было лихорадки, на вскрытии обнаруживались признаки острого пиелонефрита (49-51) (III).

Приблизительно у 50% пациентов с длительностью катетеризации >28 дней наблюдаются повторяющиеся эпизоды отложения солей и закупорки катетера (45-48) (IIa). Периодически возникающая задержка мочи может приводить к формированию ПМР и развитию осложненной восходящей инфекции. Возбудителем таких инфекций часто является P. mirabilis, благодаря его способности вырабатывать уреазу, которая ускоряет развитие струвитных камней (7, 13, 14, 45-48) (IIb, III).

Катетеризация мочевого пузыря продолжительностью >10 лет, например, у пациентов с поражением спинного мозга, повышает риск развития рака мочевого пузыря (52, 53) (IIa).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Профилактика катетер-ассоциированных ИМП может осуществляться путем поиска альтернатив постоянной катетеризации и, возможно, путем лечения бактериурии.

Периодическая катетеризация

Периодическая катетеризация является методом, широко используемым при нарушениях мочеиспускания, обусловленных широким спектром причин, включая нейрогенный мочевой пузырь. При данном способе катетеризации бактериурия развивается с частотой около 1-3% на 1 случай. Таким образом, к концу 3-й недели бактериурия наблюдается практически у всех пациентов (54-57) (III).

Теоретически можно предполагать, что при периодической катетеризации частота развития местной периуретральной инфекции, эпизодов лихорадки, образования мочевых камней и ухудшение функции почек будет намного ниже, чем у пациентов с постоянными катетерами, однако хорошо спланированных сравнительных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось.

К осложнениям периодической катетеризации относятся: кровотечение, воспалительные стриктуры уретры, ложный ход, эпидидимит, образование камней в мочевом пузыре и гидронефроз.

В одном рандомизированном исследовании не было выявлено различий в частоте развития клинически манифестных ИМП между «чистой» и «стерильной» периодической катетеризацией, хотя очевидно, что первый вариант характеризовался более низкими затратами (58) (Ib). Однако у пациентов без поражения спинного мозга, частота развития ИМП была ниже при «стерильной» периодической катетеризации, чем при «нестерильной» (59) (Ib). Европейская урологическая ассоциация (EAU) рекомендует периодическую катетеризацию в асептических условиях как метод выбора у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних отделов мочевыводящих путей. Преимущества профилактического назначения антибиотиков и соединений с антибактериальными свойствами, таких как метенамин, и инстилляции препаратов, содержащих повидон-йод и хлоргексидин, не доказаны.

Надлобковая катетеризация мочевого пузыря

Данный способ применяется в основном у пациентов, подвергающихся урологическим или гинекологическим процедурам. Надлобковая катетеризация имеет несколько преимуществ по сравнению с уретральными катетерами, особенно с точки зрения удобства для пациентов. Возможность пережатия надлобкового катетера облегчает проведение оценки мочеиспускания через уретру. Такой способ катетеризации сопровождается более низкой частотой бактериурии и, естественно, частотой образования стриктур уретры и болей в мочеиспускательном канале (60-64) (III). Однако рандомизированных исследований по изучению надлобковой катетеризации не проводилось.

Кондомные мочеприемники

Этот способ можно применять у мужчин без инфравезикальной обструкции. Тем не менее, кондомный мочеприемник может оказаться неудобным для смущающихся или неконтактных пациентов, а также у пациентов с ожирением и/или коротким половым членом. Также при таком способе отведения мочи может развиваться мацерация и язвы на коже полового члена. Существуют доказательства того, что кондомные мочеприемники сопровождаются значительно более низкой частотой развития бактериурии, по сравнению с длительной катетеризацией (65, 66) (III).

Уретральные стенты

Имеется ряд данных, указывающих на значимое увеличение частоты развития бактериурии или клинически манифестных ИМП при использовании различных стентов, устанавливаемых эндоуретрально. Такие приспособления часто устанавливаются в простатический отдел уретры по целому ряду показаний, включая нейрогенный мочевой пузырь, профилактику стриктур и лечение задержки мочи.
Бактериурия, которая обычно протекает бессимптомно, развивается у 10-35% пациентов (67-74) (III). В уретру также устанавливают окклюзионные приспособления для лечения истинного стрессового недержания мочи. При этом удовлетворительный контроль мочеиспускания достигается примерно у 50% пациентов (67) (III).

Операции по отведению мочи

Иногда в качестве альтернативы постоянной катетеризации предлагают создавать удерживающий или неудерживающий резервуар мочи из сегментов толстой кишки. Частота развития бактериурии при этой процедуре варьирует, однако при некоторых вариантах реконструкции, особенно при отведении мочи через кондуит, бактериурия выявляется практически у всех пациентов (75, 76) (III).

ПРОФИЛАКТИКА КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННОЙ БАКТЕРИУРИИ

Уход за катетером

Приведенные ниже рекомендации являются хорошо известными (7, 77, 78) (III). Установка постоянного катетера должна проводиться в асептических условиях. Для минимизации вероятности травмы уретры следует использовать достаточное количество смазки и катетер наименьшего подходящего размера. Данные с недостаточной степенью доказательности указывают на то, что «стерильный» или «чистый» способ катетеризации, а также использование антисептического геля не различаются между собой с точки зрения риска развития бактериурии (79, 80) (IIa). Обязательным является использование закрытой дренажной системы.

Однако снова наблюдается возросший интерес к использованию специального «невозвратного клапана» в качестве замены мочеприемника. Хотя формально применение этих клапанов не изучалось, предполагается, что риск колонизации микроорганизмами такого устройства будет значимым, хотя, возможно, он и уравновешивается удобством, связанным с возможностью периодического мочеиспускания. Очевидной является необходимость обеспечения адекватного потока мочи, поэтому рекомендуется употреблять внутрь достаточное количество жидкости, так чтобы поддерживать диурез на уровне >100 мл/ч. Бактериемию нельзя предотвратить местным применением антибиотиков или антисептиков (т.е. введением их в катетер, уретру или обработкой наружного отверстия уретры).

Не существует единого мнения по вопросу о том, с какой периодичностью следует менять установленный катетер. Частота смены катетера может определяться инструкциями производителя или гарантийными условиями. При неправильном функционировании или протекании катетера может потребоваться более частая замена. Смену катетеров всегда следует проводить на фоне парентерального введения высоких доз антибиотиков широкого спектра активности, которые также назначаются при наличии у пациента инфекции, сопровождающейся лихорадкой (7, 15, 25) (III). После удаления катетера необходимо провести контрольное культуральное исследование мочи.

Дополнительные меры профилактики

При производстве катетеров и стентов используется широкий спектр физических и химических материалов и покрытий. Очевидной целью разработки этих составов и покрытий является задержка развития бактериурии и предотвращение адгезии, роста и размножения бактерий.

Частота развития местной воспалительной реакции и некроза тканей при использовании катетеров является наибольшей для катетеров, изготовленных из натуральной резины, меньше – для катетеров из латекса, и минимальная – для силиконовых катетеров (81) (IIa). Катетеры из латекса наименее дорогие, однако при их использовании может возникать раздражение и аллергические реакции (46) (IIa). Силиконовые катетеры не имеют никаких преимуществ перед катетерами из латекса, однако они более удобны и поэтому наиболее предпочтительны для длительного использования. Силикон менее подвержен отложению на его поверхности солей, чем латекс. Тефлоновые или даже латексные катетеры с силиконовым покрытием в большей степени подвержены отложению солей на их поверхности (82-88) (IIa).

К другим стратегиям усовершенствования катетеров относятся включение в состав материала, из которого изготовлен катетер, биоцидов или антибиотиков, или разработка материалов с такими поверхностными свойствами, которые препятствуют адгезии бактериальных клеток. Тонкий слой полимерного матрикса на поверхности биоматериала обеспечивает дозированное высвобождение препаратов в мочу. К сожалению, какой бы ни был препарат, такие специальные катетеры не дают никаких преимуществ с точки зрения длительной профилактики бактериурии (84-88) (IIa), однако, могут успешно применяться для кратковременной катетеризации, особенно в отделениях интенсивной терапии (84-88) (IIa).

Покрытие из оксида серебра может при кратковременном использовании катетера задерживать развитие бактериурии, однако катетеры с покрытием из сплава серебра являются более эффективными благодаря преципитации мембранных белков бактерий, связанных с поверхностью, и подавлению колонизации микроорганизмов. Ионы серебра, связываясь с муреином, оказывают бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях ионы серебра обладают бактерицидным эффектом (89, 90) (IIb). Покрытия с фосфорилхолином и гепарином также могут препятствовать отложению солей и образованию биопленок (46, 91-94) (IIa).

И, наконец, имеется возможность применения постоянного электрического тока, который подводится к поверхности катетера (т.е. эффект электромеханической диссоциации), однако подобные устройства для клинического применения пока не разработаны.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение бессимптомной бактериурии

В целом, бессимптомная бактериурия не требует лечения, поскольку это будет приводить к формированию резистентности у микроорганизмов.

В то же время имеются некоторые редкие исключения (7, 25, 95-97):
(a) лечение является частью плана по контролю нозокомиальных инфекций, вызванных особенно вирулентным микроорганизмом, распространенным в данном лечебном учреждении;
(b) пациенты с высоким риском развития серьезных осложнений (при нейтропении);
(c) пациенты, подвергающиеся урологическим операциям, или пациенты с имплантированными протезами;
(d) пациенты с рецидивирующей обструкцией катетера и персистирующей инфекцией, вызванной Proteus spp.;
(e) пациенты, инфицированные штаммами, часто вызывающими бактериемию, например Serratia marcescens.

Обычно после удаления катетера наблюдается спонтанная элиминация возбудителя из мочевыводящих путей (97, 98) (III). Однако у женщин пожилого возраста может потребоваться проведение лечения, поскольку бактериурия может не устраняться самостоятельно (99) (IIa).

Лечение клинически манифестной ИМП

Парентеральную антимикробную терапию следует проводить у катетеризированных пациентов при наличии у них лихорадки и ухудшении общего состояния, особенно при выделении возбудителя из крови, хотя результаты культурального исследования могут еще отсутствовать в то время, когда проводится выбор лечения. Несомненно, следует исключить другие причины лихорадки. Одним из компонентов лечения клинически манифестной катетер-ассоциированной бактериурии должно быть удаление катетера. Обоснованием этого является организация бактерий внутри биопленки, выстилающей наружную и внутреннюю поверхности катетера (99-102) (IIb, III).

После назначения стартовой эмпирической терапии выбор антибиотика следует корректировать на основании результатов культурального исследования мочи и самого катетера. Учитывая это, до начала антибактериальной терапии следует получить образец мочи для микробиологического исследования.

Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия. При отсутствии в моче грамположительных кокков, можно проводить монотерапию аминогликозидами. Стартовая эмпирическая терапия может быть изменена после получения результатов определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Длительность лечения обычно составляет 10-14 дней (99) (Ib).

При отрицательных результатах культурального исследования крови и/или небольшой выраженности симптомов пациентам можно назначить короткий курс терапии пероральными антибиотиками (3-5 дней). Обычно это позволяет добиться стерилизации мочи без формирования резистентных штаммов бактерий (7, 99) (IIa, III). В редких случаях у таких пациентов при культуральном исследовании может обнаруживаться инфекция, вызванная кандидами. Эта инфекция, как правило, протекает бессимптомно и проходит самостоятельно без лечения. При наличии осложненной грибковой инфекции может быть показана системная терапия амфотерицином В или флуконазолом (103, 104) (IIa).

Длительная терапия антибиотиками не эффективна, поскольку катетер сам по себе является инородным телом, поэтому моча не может постоянно оставаться стерильной (7, 99-102) (IIa, III).

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕКРЕСТНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Микрофлора периуретральной слизистой муфты, поверхности катетера и дренажной системы, резервуар с контаминированной мочой и кожа пациента – все это является источником инфекции, которая легко может передаваться контактным путем через руки медицинского персонала (9597, 106) (IIb, III).

Риск инфицирования может быть снижен, если осуществлять уход за катетеризированными мочевыводящими путями как за открытой раной, т.е. пользоваться одноразовыми перчатками после обработки рук антисептиками (100, 105, 106) (IIa, III).

Возможно, следует пересмотреть вопрос о добавлении антимикробных препаратов в мочеприемники или применении внутрь метенамина, который, теоретически, приводит к выделению в мочу формальдегида (7) (IV).

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)