Вопросы и ответы профессора Николаева:
Отредактировано NG (23 Сен 2022 20:47)
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
[Николаев В.В.] Вопросы и ответы доктора пациентам об экстрофии
Сообщений 31 страница 45 из 45
Поделиться123 Сен 2022 20:47
Поделиться3123 Окт 2022 21:45
Когда делать первую операцию при экстрофии мочевого пузыря?
Лучший возраст для закрытия мочевого пузыря при экстрофии мочевого пузыря – сразу после рождения на 2 сутки.
Однако это верно лишь для тех лечебных учреждений, где работают хирурги, разбирающиеся в ЭМП, способные грамотно, анатомично и деликатно выполнить данную операцию.
Исключение составляют дети, родившиеся с маленькой (1,5-2 см) полипозно-измененной пузырной пластинкой. В этом случае для подготовки к закрытию мочевого пузыря можно в пузырную пластинку ввести ботакс или лантокс для ее растяжения и более легкого закрытия. В дальнейшем полипозные изменения пузырной пластинки возникают у большинства детей. Полипы, утолщенная пузырная пластинка затрудняют закрытие. Но для опытного специалиста по лечению экстрофии серьезных проблем это не создает. Поэтому успешное закрытие можно выполнить и в 5 и в 10 лет и даже у взрослого.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3223 Окт 2022 21:45
Можно ли садиться на шпагат при ЭМП?
Здравствуйте, Василий Викторович!
Многократно на форуме возникает вопрос - можно ли при ЭМП садиться на продольный и поперечный шпагаты?
Взрослым и детям - с устраненным диастазом и с несведенными лонными костями.
Может ли это увеличить диастаз либо нагрузка пойдет только на связки, а косточки при этом не задействованы?Заранее благодарю.
Здравствуйте!
Такой вопрос мне задавали и мамы моих пациентов (чаще девочек).
У детей с экстрофией легче, чем у других, получается садиться на шпагат. Это связано с положением вертлужных впадин и более подвижным соединением между лонными костями, по сравнению с обычными людьми.
У меня есть несколько пациенток, одна из которых занимается художественной гимнастикой, другие танцами, хореографией или балетом. Есть мальчики, которые серьезно занимались футболом и один из них свободно садился на шпагат. Поэтому всем пациентам с экстрофией я разрешаю садиться на шпагат и никаких осложнений не видел. Через 3 месяца после любой операции ткани в области рубца крепче, чем окружающие.
Может возникнуть закономерный вопрос, а не вызовет ли такое упражнение выпадения (пролапса) женских органов? Мне представляется, что пролапс у девочек подростков возникает редко и развивается лишь при особой структуре рубцов и связочного аппарата тазовых органов, которые более эластичны, чем у других девочек. Это приводит к растяжению рубцов и связок и излишней подвижности внутренних органов. Но главной причиной пролапса является беременность и естественные роды, расширяющие выход из таза и увеличивающие подвижность внутренних органов. Поэтому кесарево сечение мне представляется более правильным методом родоразрешения для женщин с экстрофией.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3323 Окт 2022 21:46
О братьях и сестрах в семье с ребенком с ЭМП
Natalia написал(а):
Как Вы считаете, стоит ли рожать еще детей, если в семье родился ребенок с ЭМП?
Я всем родителям, у кого родился первый ребенок с экстрофией, рекомендую рожать еще одного, а лучше даже двоих детей. У меня есть наблюдения, что в семьях с тремя детьми, где старший родился с экстрофией, он вырастает заботливым, самостоятельным, ответственным, привыкая с малых лет заботиться о младших и бороться с трудностями. Если ребенок один, то он гораздо более зависим и ему труднее в жизни.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3423 Окт 2022 21:47
О механических способах растяжения мочевого пузыря при ЭМП
Возможно ли быстро растянуть мочевой пузырь, например, катетером фолея и можно ли как-то понять, есть ли вообще способность у конкретного мочевого пузырю к росту?
Мне приходилось неоднократно в различных ситуациях наблюдать неэффективность подхода "быстрого растягивания" мочевого пузыря. Например, попытка быстрого растяжения аугментированного мочевого пузыря, как правило, вызывает обратный эффект – падение емкости вследствие спазма мышц кишечной части мочевого резервуара. В мочевом пузыре быстрое растяжение – приводит к нарушению кровообращения в стенке, спазму мышц и последующему склерозу. И никогда к увеличению объема! Это видно и при затруднении оттока мочи из мочевого пузыря, (например, при клапанах задней уретры) Попытки интенсивного растяжения мочевого пузыря приводит к формированию «нейропатического» мочевого пузыря со склерозированной стенкой.
Получается: Тише едешь - дальше будешь.
В отношении прогноза способности мочевого пузыря к растяжению. Если пузырь склерозирован или находится в состоянии гиперактивности – он не растягивается. Если склероза нет – его можно увеличить. Склероз (замещение мышечной ткани рубцовой) ) зависит от того, как прошло закрытие (травматичность, анатомичность, осложнения), от того, был ли после операции затруднен отток мочи (пузырная гипертензия – вызывает склероз). Насколько сращен мочевой пузырь с передней брюшной стенкой?
Гиперактивность можно проверить холинолитиками лишь в случаях, если есть сопротивление выходу мочи из мочевого пузыря. Склероз – может быть установлен эндоскопически (если знаешь, что ищешь) или иногда при цистометрии.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3523 Окт 2022 21:48
Ректальное отведение мочи
Прочитала, что Вы использовали ректальное отведение мочи для пациентов с ЭМП. Практикуете ли Вы операции уретероилеосигмостомии и теперь?
По поводу уретероилеосигмостомии. Методика достаточно хорошая. Я ее применял особенно у девочек достаточно широко. Если девочка "присаживается" пописать - это воспринимается абсолютно нормально. Мальчикам писать сидя менее естественно, но хорошие результаты со стороны почек и адаптация ребенка в коллективе также вполне достижимы. Последняя операция в 2007. Энтероцистопластика и стомы Митрофанова тоже прожитый и хорошо отлаженный вариант для бесперспективных с точки зрения развития собственного мочевого пузыря пациентов.
Сегодня мы стремимся к бОльшему - все усилия направляем на восстановление объема собственного мочевого пузыря и достижение самостоятельного мочеиспускания. Сначала оперативное закрытие мочевого пузыря и восстановление его положения в глубине таза - перемещение мочевого пузыря кзади - на "свое место". Затем наблюдение за его развитием. При малом объеме мочевого пузыря необходимы повторные малые или большие вмешательства - мобилизация мочевого пузыря - освобождение его от первичных рубцов, оставшихся после закрытия и ограничивающих его растяжение; пересадка мочеточников на новое место при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (уретероцистонеоимплантация); введение ботакса-лантокса; пузырные блокады; прием препаратов, увеличивающих емкость мочевого пузыря - холинолитиков (спазмекс, дриптан, уротол).
Нередки примеры увеличения пузыря с объема 15 мл до 150-200 мл и более. Правда на это требуются годы и иногда не одно вмешательство. Однако результаты стоят этих усилий. Пластика шейки мочевого пузыря для достижение удержания мочи проводится обычно в возрасте 4-6 лет после достижения мочевым пузырем емкости 100-150 мл. Есть у нас примеры и успешных одномоментных операций, когда создание удерживающей мочу шейки мочевого пузыря проводится вместе с его закрытием. Сегодня у большинства детей удается восстановить самостоятельное мочеиспускание естественным путем!
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3623 Окт 2022 21:48
[Лонный диастаз] Дисплазия т/б суставов при ЭМП, остеотомия
Уважаемый Василий Викторович, скажите, пожалуйста: если в поликлинике ставят диагноз «дисплазия т/б суставов» и назначают шины Виленского - можно ли их ставить детям с ЭМП после сведения лона, не навредит ли это?
Есть рентгенологические признаки дисплазии - расположение головок бедренных костей относительно суставных впадин, развитие суставных впадин и "крыши" над головкой бедренной кости и т.д. Если эти признаки указывают на дисплазию, то показаны специальные распорки. Однако лучше поговорить с ортопедами, имеющими опыт пластики таза при экстрофии, чтобы избежать ошибочного диагноза. Возможно проведение дополнительного обследования.
С кем из ортопедов вы выполняете остеотомию и кому показана данная операция?
В РДКБ я выполнял пластики таза с ортопедами, в основном с - А.С.Козловым. Он проводил остеотомию, а я выполнял фиксацию лона специальными петлями из синтетической толстой лески с закреплением их проволочным фиксатором, обычно вместе с пластикой мочевого пузыря. При использовании стержневого аппарата - проводилась остеотомия с фиксацией лона металлической шиной после пластики мочевого пузыря.
Последнюю остеотомию мы выполнили в прошлом году 5-тилетнему мальчику, ранее не оперированному мученнику, с межлонным диастазом около 10 см. Я провел закрытие закрытие мочевого пузыря с созданием шейки, а Козлов А.С. выполнил остеотомию и поставил аппарат наружной фиксации. Ребенок приезжал в этом месяце - держит мочу 3-4 часа, ходит ровно - все довольны.
Раньше мы делали остеотомии большинству детей с экстрофией и при большом диастазе детям с тотальной эписпадией. В последние годы мы делаем остеотомии при нарушении походки у детей с диастазом больше 6 см.
При меньшем диастазе остеомия не приносит ощутимого положительного эффекта для походки. На удержание мочи остеотомия практически не оказывает влияния. После удаления лонных фиксаторов с возрастом происходит увеличение межлонного диастаза. Остается вопрос в отношении пролапса матки у девочек. Предотвращает ли остеотомия и пластика таза пролапс? Пока на него нет ответа. У многих девочек нет пролапса и без остеотомии. В Детском и подростковом возрасте пролапс матки редкость, а отдаленные результаты пока не дают ответа на этот вопрос.
Как Вы относитесь с остеосинтезу - сведению лонных косточек без остеотомии с фиксацией специальной лентой - в более старшем возрасте (после 10 дней от рождения)? Почему у нас не делают так же?
Мы проводили исследование, изучая при каких усилиях лонные кости прорезаются или разрушаются лонными фиксаторами и поняли, что если не делать остеотомии и приближать лонные кости вплотную, то любой лонный фиксатор разрежет косточки, так как упругость тазового кольца очень велика. Таким образом, чтобы прорезывание не произошло надо лишь слегка сближать кости либо делать остеотомию.
Если хирург не делает остеотомии, значит - он не полностью устраняет межлонный диастаз, а делает это лишь частично. Для родителей важно, что их ребенку свели косточки, а насколько свели - не так важно. При этом это скорее лишь способ фиксации лонных костей после пластики шейки и рассечения межлонной перемычки, чем полное устранения межлонного диастаза. Большие усилия таким фиксатором (лентой) создать нельзя.
Кроме того, ленточка - это инородное тело. Если на нее попадет моча, что в принципе возможно, или инфекция, то ленточка начнет "выгнаиваться" и ее придется удалить. Плетеный материал после нагноения не приживается. Кстати, фиксаторы из неплетеного ( проволока и леска) материала в этом плане надежнее. Еще надежнее стержневой аппарат наружной фиксации, так как он не требует оставления инородных тел в ране.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3723 Окт 2022 21:49
О хирургах - специалистах ЭМП
Уважаемый Василий Викторович, как бы Вы описали хирурга, который может проводить лечение такого сложного врожденного порока развития, как экстрофия мочевого пузыря?
За многие годы работы с пациентами с экстрофией я видел лишь единичные случаи успешного закрытия мочевого пузыря, выполненные в больницах по месту жительства. Экстрофия – редкая аномалия, Она отличается уникальной анатомией, индивидуальными особенностями, понимание которых необходимо для успешной работы с этими пациентами. Поэтому операции, выполняемые там, где дети с экстрофией встречаются раз в 5-10 лет или даже раз в год сопровождаются серьезными осложнениями. А каждое осложнение, как правило, сопряжено с утратой функций. Например, рубцевание и нарушение развития мочевого пузыря, отсутствие эрекций и разрушение семенного бугорка, осложнения со стороны почек.
Кстати, в Англии, где ежегодно рождается около 10 детей с экстрофией, чтобы уменьшить количество осложнений, в 2001 году было запрещено оперировать экстрофию во всех госпиталях, кроме двух. Поэтому при рождении ребенка с экстрофией я бы рекомендовал обращаться за помощью только к тем хирургам, у которых есть значительный опыт успешного первичного закрытия мочевого пузыря. В остальных случаях не стоит торопиться с операцией, а в плановом порядке обратиться к специалистам, которые оперируют не менее 5-10 новых больных ежегодно, и кроме того, выполняют этапные операции.
Чтобы проводить реконструкции при экстрофии и получать прогнозируемо хорошие результаты, хирург должен иметь иметь не только опыт десятков, а лучше сотен операций, но и учиться у ведущих специалистов. Анализировать, думать, улучшать. Это задачи на всю жизнь, и путь совершенствования долгий.
Каждый пациент должен перенести несколько операций. По данным госпиталя на Грейт Ормонд Стрит, в Лондоне каждый пациент перенес 8,4 операций.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3823 Окт 2022 21:58
Можно ли при камнях в мочевом пузыре вводить гель в шейку?
Уважаемый Василий Викторович, пожалуйста, прокомментируйте следующую ситуацию. У ребенка в целях сведения лонных костей при экстрофии была установлена проленовая сетка на лонные кости, которая в дальнейшем прорезала переднюю уретру. После этого в мочевом пузыре образовались камни. Можно ли при такой ситуации вводить в шейку гель?
Водить в шейку гель Вантрис абсолютно противопоказано при наличии камней в пузыре.
Во-первых, это инфекция. Камни в мочевом пузыре – это всегда инфекция. Да еще и дефект передней стенки уретры и инородное тело - сетка. Это инфекция вдвойне. При инфекции имплантация категорически противопоказана. Импланты всегда выгнаиваются при наличии инфекции.
Во вторых, когда вводят гель, уретра сужается, а чтобы удалить даже раздробленные камни, ее надо расширять. То есть удаление камней ухудшит эффект введения Вантриса.
В третьих, если шейка разрушена сеткой, то придется переделывать шейку хирургически, а для начала надо удалить сетку. После того, как сетка проникла в уретру и инфицировалась, то из импланта она превратилась в инородное тело, которое уже не может прижиться и лишь поддерживает воспаление.
Таким образом, по всем канонам сначала надо удалять камни и инородные тела, потом переделывать шейку, и лишь затем может встать вопрос о Вантрисе.
С уважением,
В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться3923 Окт 2022 21:59
Поездка на море ребенка с ЭМП
Василий Викторович, здравствуйте!
Прошу прощение за такой бытовой вопрос, но учитывая, что мы с бывшей женой остановили свой выбор на дальнейшем лечении у вас своего малыша, только вы обладаете сейчас авторитетом для моей бывшей супруги.
Малышу 5 лет, 2016 год - первый год без атак пиелонефрита. Бывшая жена хочет вести его летом на море и просит у меня разрешение на вывоз ребенка за границу. По моему мнению, ребенку с ЭМП, еще не до конца не окрепшему после операций и реабилитаций, очень легко застудить уретру и тем самым провоцировать болезнь. К тому же, в данный момент у ребенка синегнойная палочка.
Прошу вашего ответа в данной ситуации – можно ли ехать ребенку на море? И если нет – почему? И можно ли ехать на море, если ребенок вылечится от синегнойной палочки?
Заранее благодарю!
Здравствуйте!
В отношении пользы поездки на море для лечения хронического цистита, ответ нейтральный - ни особой пользы, ни вреда от этого я не видел. Более полезны поездки на воды, например в Железноводск. Там улучшались анализы даже при очень устойчивых инфекциях мочевой системы у самых сложных детей.
Для более точного ответа мне нужна информация о перенесенных операциях и ситуации, которая есть в данный момент. Кроме того, когда был посев мочи и сколько лейкоцитов в моче сейчас? Можете прислать информацию на электронный адрес professornikolaev@yandex.ru.
С уважением,
Проф.В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться4023 Окт 2022 22:01
После первого этапа операции при ЭМП ребенок не может писать
Здравствуйте!
У моего сына экстрофия мочевого пузыря. Ему 8мес. Первый этап операции нам провели в Тольятти, по новой технологии без остиотамии. Ребенок не может сам писить. На протяжении 2 мес нам переодически ставят катетор. У нас все время возникают проблемы с катетором. То он не работает, то выпадает.
Наш врач все время говорит, что он сделал узкую шейку и поэтому ребенок не может мочится сам. И постоянно бужирует канал или ставит катетор чтобы шейку расширить. Но никокого результата нет! После снятия катетора ребенок подтекает несколько часов, а потом начинает тужится и не капли не выходит. Все что советуют наши хирурги это дать нурофен.
Буду очень благодарна если вы поможете понять нам в чем проблема и как быть?
Здравствуйте, Алина!
Практика установки постоянного катетера и бужирования при задержках мочи после пластики мочевого пузыря у детей с экстрофией, к сожалению, малоперспективна. Катетер способствует поддержанию инфекции в мочевом пузыре и его последующему склерозированию. Кроме того, пустой пузырь плохо развивается.
В то же время от задержек мочи надо избавляться, и чем быстрее тем лучше, так как они опасны и для почек и для мочевого пузыря.
Мы неоднократно сталкивались с подобными проблемами, разрешая их по разному - катетеризацией, тренировками или оперативно. Выбор метода возможен после обследования. Если у вас есть вопросы звоните или пишите на почту vasnik@yandex.ru
С уваженим
В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться4123 Окт 2022 22:02
Боли в ногах при ЭМП
Здравствуйте Василий Викторович!
Вы уже отвечали на мой вопрос, за, что вам большое спасибо.
Если вас не затруднит, у меня еще есть вопрос. Ребенку 8 лет, с 3 лет стома Митрофанова. Ребенок периодически жаловался на боли в ноге, (в коленке). Заметила, что эти боли были связаны с нарушением режима катетеризации. Сейчас ребенок подрос, стал более самостоятельным, режимы катетеризации частенько нарушаются, нет возможности контролироватьи, боли повторяются все чаще.. Где то читала, что боли в почках, могут отдавать в ногу, что вы об этом думаете? Такое бывает?
И сейчас заметила, что под той коленкой, на которую постоянно жаловалась вылезла куча папиллом маленьких. Про вирус папилломы знаю, но может ли болеть нога от этого? Или все таки это от нашего основного заболевания, или что то другое?
Спасибо заранее за ответ.
Здравствуйте!
Причин для боли в колене великое множество и диагностика особенно при неявных изменениях в суставе проблематична. Из мочевых путей в ногу боли могут "отдавать". Обычно из мочеточника они отдают во внутреннюю поверхность бедра. Очевидно, что передача болевых сигналов происходит по нервам, которые проходят поблизости от мочеточника. Мочевой пузырь при переполнении также может надавливать на тазовые нервы и потенциально механизм возникновения боли, описанный вами, допустим. Если болевые ощущения значительные, то я бы прошел осмотр ортопеда и невропатолога и дерматолога. То что под коленом есть папилломы может стать зацепкой.
С уважением
В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться4223 Окт 2022 22:04
Ребенок прекратил подтекать постоянно и начал писать
Добрый день, подскажите пожалуйста бывает ли изменения потока мочи в лучшую сторону?
Ситуация такая, девочка 8 месяцев ( одна операция в конце сентября в Сербии) после операции ребёнок тужится и писал средними порциями, с декабря заметили что подтекает когда кричит, с января вообще прекратила писать подтекала при физической действии ( поползет сядет и т.д.).
Вчера ночью никак не могла найти себе место во сне стонала и тужилась, думали животик т.к. несколько раз покакала, потом поняли что даже при нажатии на мочевой моча не идет на памперсы слизь. Сьездили в больницу прокотеризировали. По узи почки увеличены, мочеточники 8 и 10. Во время этого опять начала подтекать.
Приехали домой подтекания прекратились опяь начала писать. И такая канитель второй день получается то подтекает при крике то сухо и писает раз в пол часа примерно мл 10 думаю.
Сегодня сдали анализы,ждем. ребёнок вроде не беспокойный температура была днём вчера 37.5 ночью и сейчас нет. Начали панцеф подстраховаться.
За ночь памперс наполовину наполнены. Раньше был прям очень увесистый.С чем может быть связано такое изменение с подтекание на обратное писанье? Боимся пропустить начало болячки. Нужно ли катеризировать ребёнка если нет температуры и он не орёт? Как определить что ребёнок отекший?
Еще маленький вопрос может это быть следствие массажа? (делали против тонуса, может стенка брюшная подтянулась)
Здравствуйте, Алена!
Возможно, на фоне воспаления из-за отека слизистой возникла задержка мочи, поднялось давление в мочевом пузыре, поэтому ребенок начал писать и расширились мочеточники. Ситуация на фоне антибиотиков должна меняться. Катетеризацию я бы продолжил, после антибиотиков перешел бы на уросептики, анализы мочи сдавать не реже 1 раза в неделю. В любом варианте лучше приехать на консультацию + контр.УЗИ. При изменениях состояния - пишите.
С уважением
В.Николаев
Сегодня были у нефролога порекомендовал сделать урографию. ( инфекция мочевыделительной системы. Вторичны обструктивный пиелонефрит. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковыц рефлюкс?)
Делать урографию боимся, зная что процедура не из приятных.
Были у нас его врача позавчера он нас и прокатеризировал. Договориличь что если будт ребёнка что то беспокоить то поставим катетер.
По ощущениям ребёнок чуть беспокойнее но может уже действует антибиотик, отвлечь от капризов можно. Катетер не ставили еще. Но в памперсы ночью мочи явно меньше.
Вы все же считаете что нужно проводить катеризацию для опустошения мочевого? Это не повредит ли мочевому?
Остаточная моча остается думаю точно.
Оам- лейкоциты покрывают все поле зрение, белок 0,416 бактерии/ слизь в небольшом кол-ве.
По узи почки
почки у нас правая 66*30(6-10мм) левая 67*34(9 мм) мочеточники 9 и 10 мм
Были в ноябре почки у нас правая 57*30(8мм)левая 61*30(7 мм) мочеточники 5и 6ммИ скорее еще раз общий вопрос. Существуют ли методы освобождения от остаточной мочи грудного ребенка. Может какие то прогревания или физиотерапии.
Почему ребёнок не понимает что он подписал не все?
Алена, здравствуйте! Нашлись наши записи и я отредактировал свой ответ.
С массажем ваша проблема не связана, но при температуре продолжать массаж не стоит. Остаточную мочу можно оценивать по УЗИ мочевого пузыря, сделанному до и после мочеиспускания.
Вопрос ваш достаточно серьезный. Ребенок стал удерживать мочу (бывает такое и на фоне инфекции за счет отека слизистой) , но давление в мочевом пузыре оказалось высокое, так как емкость мочевого пузыря маленькая. Поэтому произошло расширение верхних мочевых путей (в т,ч. мочеточников). Катетеризация не повредит мочевому пузырю, если катетер проходит свободно. Проводить катетеризацию с определением количества мочи очень рекомендую.
Непонятно пока, есть ли рефлюкс? Цистография нужна (она даст больше информации, чем урография), но после нее обязательно надо оставить на 2-3 часа катетер, дать канефрон и антибиотик. Учитывая, что вы антибиотик уже принимаете, можно было бы сделать цистографию уже сейчас, если лейкоциты в моче уменьшились.
Хочу отметить, что каждый пациент уникален. Чтобы разобраться в деталях необходимо собрать разноплановую информацию. Обследование в подобных ситуациях лучше проводить в клинике. Занимает это в нашей больнице , обычно, несколько дней, но в других - дети лежат более 2-х недель.
Или провести длительную переписку с выяснением различных нюансов. В любой момент при задержке мочи с расширением мочеточников может начаться пиелонефрит и потребуется госпитализация с обязательной установкой постоянного катетера в мочевой пузырь. Сечас у вас инфекция в мочевом пузыре. Но она может оказаться в почках.
Вопросы к вам, ответы на которые помогут лучше разобраться в вашей ситуации:
Сколько мочи врач получил при установке катетера в мочевой пузырь?
Какие препараты ребенок получает сейчас?
Сколько лейкоцитов сейчас общем анализе мочи?
Какая температура?
Умеете ли вы катетеризировать мочевой пузырь?
Где вы живете? Может быть лучше приехать на консультацию к нам и сделать все что необходимо?
С уважением
В.Николаев
Мы наблюдаемся у вас в рдкб у Германа Владимировича, но мне хотелось услышать мнение еще одного специалиста. Спасибо вам большое за ответ.
Температуры у нас не было.
Как катеризировать Герман Владимирович показал, но мы сами не пробовали, мы договорились, что если будет беспокоить ребёнка, то попробуем сами.
Лейкоциты у нас были больше 100 и был белок 0,416, но бак посев ничего не показал. После недели панцефа 12. У нас как Вы и говорили на конференции постоянная лейкоцитурия. рефлюкс нам ставили и по узи, было видно как мочеточник в динамике.
Живем мы в подмосковье в Домодедово, специалистов в этой области нет.
За последнее время ночью памперс стал опять такой же тяжелый. Днём замечаю хорошую струю, ребёнок при этом не кричит, особо не тужится.За последние месяцы мочеточники расширились, скорее всего надо будет говорить об операции по пересадке.
Существуют все таки способы заставить "выписать" весь мочевой грудного ребенка?
Цистографию очень не хочется, т.к. находилась рядом с кабинетом при проведении данной процедуры трехлетнем ребёнку. Даже меня просто наблюдателя очень хотелось ворваться и забрать ребенка. Почему маленьким не делают это под снотворным, не понимаю.
Алена, здравствуйте!
Зарубежные хирурги для удаления остаточной мочи и нормализации давления в мочевом пузыре рекомендуют стерильную периодическую катетеризацию мочевого пузыря до 10-14 раз в сутки. Я бы сделал пересадку мочеточников и возможно в последующем ослабил бы шейку мочевого пузыря. Пересадку мочеточников надо делать. Операция может быть проведена минимум через 6 месяцев после первой операции. После операции расширение мочеточников и обострения инфекции мочевых путей могут сохраняться даже при отсутствии рефлюкса, если давление в мочевом пузыре не снизится. Удачи!
С уважением
В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться4323 Окт 2022 22:09
Плохие анализы при аугментации и стоме Митрофанова, камни в мочевом
Здравствуйте уважаемый Василий Викторович!
Позвольте задать вам вопрос.
Ребенку 8 лет, стома Митрофанова, пластика МП тканями кишечника. Операция у доктора Джиновича в 3 года. Катетеризируемся. У нас всегда плохие анализы мочи, много лейкоцитов, бактерий, в небольшом количестве белок и эритроциты. На вид моча ужасная, мутная, много слизи. Но ребенка ничего не беспокоит, после конечной операции вспышек температуры не было ни разу. После принятия курса антибиотиков или уросептиков анализы становились хорошими,ненадолго, а потом опять такими же. Уже давно не принимаем медпрепараты, так как не видим смысла. На этом сайте есть статьи, что при некоторых патологиях, в том числе при экстрофии, нет смысла принимать антибиотики и уросептики, если ребенок чувствует себя хорошо и больше никаких жалоб нет. Очень бы хотелось узнать ваше мнение на этот счет, заранее спасибо.
Если позволите, хотелось бы еще узнать, опираясь именно на ваш огромный опыт. Как часто в аугментированом мочевом пузыре образуются камни, может ваша статистика. От чего это зависит? Как мы уже знаем, что не всякое УЗИ может показать наличие камней в МП. Может это , как то проявляться клинически? Заранее большое спасибо за ответ.
Здравствуйте!
После аугментации мочевого пузыря есть несколько проблем, которые могут влиять на развитие ребенка и его здоровье. Это затруднения при катетеризации, мочевая инфекция, камни и ацидоз. Ацидоз – закисление крови в результате всасывания анионов хлора, находящихся в моче, через кишечную слизистую мочевого резервуара в кровь. Ацидоз замедляет рост ребенка и проявляется лишь неявно - в повышенной утомляемости и эпизодах слабости. Боле подробно остановлюсь на ваших вопросах.
По моему опыту нормальный уровень лейкоцитов в моче после энтероцистопластики составляет от 10 до 30 в поле зрения. Может временами повышаться до 60, и в этом также нет проблемы. При более высоком уровне лейкоцитов, собственный мочевой пузырь может воспаляться. Хронический цистит может приводить впоследствии к интерстициальному циститу и появлению болей. Бороться с ним сложно.
Кроме того, при более высоком уровне лейкоцитов повышается продукция слизи в кишечной части мочевого резервуара. Слизь является матрицей для образования камней. В слизистый сгусток инкрустируются соли и постепенно формируется камень. При выведении мочи посредством стомы Митрофанова небольшие камни редко вызывают боли, так как мочеиспускания по уретре нет, и камни не вклиниваются в мочеиспускательный канал. Поэтому экстренности в их удалении нет. Но, рано или поздно, их все же приходится удалять.
Если это происходит в детстве, то можно удалить камни у нас в РДКБ. Для хирурга, имеющего опыт, это не проблема. Однако, если такая необходимость возникает у взрослого, здесь могут встретиться непреодолимые трудности с поиском клиники. Уролог отправляет к абдоминальному хирургу, так как он оперирует на кишечнике, а тот возвращает больного к урологу, так как задействован мочевой пузырь. Что делать? Недавно у меня был один из моих пациентов, которому сейчас 27 лет, с экстрофией, оперированный в 1992 году. Я его отправил к проф.Рудину Ю.Э., предварительно с ним обсудив проблему. Удаление камней прошло успешно. Думаю, сегодня это правильный путь.
Почему возникла такая ситуация? И почему сейчас камни в мочевых резервуарах у наших пациентов встречаются редко? Мы отработали систему ухода, которая вполне эффективно защищает от формирования камней. Направлена она на на уменьшение продукции и удаление слизи, а также снижение уровня инфекции. Пациенты промывают на ночь мочевой пузырь через стому или уретру 200 мл физ раствора с разведенным в нем водным раствором хлоргексидина 0,05% в пропорции 1:10 ( 20 мл хлоргексидина + 200 мл физ.раствора). Как добавление при большой продукции или густой слизи рекомендуем клюкву (разжижает слизь) и прием на ночь фурагина или фуромага (1мг/кг), снижающего количество микроорганизмов.
Учитывая влияние ацидоза на рост ребенка, я также рекомнендую раз в полгода (зима – лето) проводить анализ кислотно-щелочного состояния крови (КЩС). При высокой кислотности крови (рН<7,4, ВЕ< -2,0) пить гидрокарбонатные минеральные воды, ежедневно, (напр. Ессентуки-4) и увеличить прием воды.
Диагностика камней не вызывает трудностей. Они хорошо видны при УЗИ наполненного мочевого резервуара, даже если не определяются по рентгенограммам.
С уважением
проф. Василий Викторович Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться4423 Окт 2022 22:10
Белесый цвет мочепузырной пластинки
alyona написал(а):
Василий Викторович, здравствуйте.
У нас ребёнку 1.5 месяца в 3 месяца будет сделана первая операции, подскажите, пожалуйста. Когда выписались из больницы, мочевой был воспален, как я понимаю, сейчас сверху где был пупочек мочевой имеет белесый цвет, без налёта, просто сама ткань имеет белый оттенок. Это является нормой?
Ещё в середине мочевого у нас есть царапка, как дырочка неглубокая, это критично?
Алена, здравствуйте!
Нередко на мочепузырную пластинку наползает кожный эпителий, и она местами оказывается покрыта кожей, которая имеет белесый цвет. Покрытая кожей поверхность может увеличиваться со временем. Если эта ткань оказывается внутри мочевого пузыря после закрытия, то в анализах мочи появляется много эпителия (слущивающийся кожный эпидермис).
alyona написал(а):
Спасибо большое за ответ, т.е это не критичная ситуация по закрытию пузыря. Да такое ощущение что это кожа. Но как я понимаю она может и сойти с пузыря сама?
Алена, могу точно сказать, что кожа часто выживает внутри мочевого пузыря. О том как часто она "сходит" или замещается нормальной мочепузырной слизистой точных данных нет. Во время операций закрытия мочевого пузыря хирурги иногда вынуждены оставлять покрытые кожей участки, если размер пузырной пластинки мал или участки покрытые кожным эпителием относительно велики. Если участки покрытые кожей небольшие, то их обычно удаляют.
С уважением
В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)
Поделиться4523 Окт 2022 22:10
Расхождение швов после операции при экстрофии
Здравствуйте.
У моего сына эмп. Первая операция прошла не очень успешно. В дальнейшем удалось закрыть пузырь и сформировать канал. В июне была сделана попытка пластики шейки, но разошлись швы. Врачам не удается стянуть кожу. Завтра ребенка выписывают.
Мы боимся,что пузырь выпадает и вообще не знаем, что делать. Сыну 13 лет. Пожалуйста, подскажите, как нам быть. Страшно за жизнь ребенка.
Здравствуйте, Олеся!
Расхождение швов при экстрофии встречается при натяжении тканей. Для устранения натяжения выполняется тщательная мобилизация (высвобождение) испытывающих натяжение анатомических образований в этой зоне и пластика костей таза (остеотомии с устранением промежутка между лонными костями). К нам довольно часто поступают дети, у которых после операций выполненных в региональных клиниках возникло расхождение швов.
После расхождения швов в ближайшем послеоперационном периоде можно лишь стимулировать заживление раны обычными методами - местное лечение и питание. Оперативное лечение проводится через 6-8 месяцев. Важно, чтобы раневой дефект зажил и в нем не оставалось инородных тел поддерживающих воспаление ( нитей, проволоки и т.д.). По моему опыту, как правило, можно выполнить пластику без расхождения швов. При большом расстоянии между лонными костями ( 6 см и более) проводится остеотомия и устранение межлонного диастаза.
С уважением
В.Николаев
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)