Расширение верхних мочевых путей у детей - клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU
Содержание:
3.12.1. Эпидемиология, этиология и патофизиология
Расширение/дилатация верхних мочевых путей остается серьезным клиническим вызовом для врачей, которым приходится решить, кто из пациентов сможет получить выгоду от лечения.
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента – это нарушение потока мочи из почечной лоханки в проксимальную часть мочеточника с последующим расширением собирательной системы почки и потенциальным повреждением почки. Это наиболее частая паталогическая причина гидронефроза новорожденных [682]. Общая частота составляет 1:1500. Соотношение младенцев мужского пола к женскому – 2:1.
Обструкция пузырно-мочеточникового соустья – это обструктивное состояние дистальной части мочеточника на его входе в мочевой пузырь. Часто это состояние называют первичным обструктивным мегауретером. Мегауретер – это вторая наиболее частая причина гидронефроза среди новорожденных. Это состояние чаще возникает среди мальчиков и чаще бывает с левой стороны – левосторонний мегауретер [683].
Обструкция – это любое ограничение (помеха, задержка) потоку мочи в мочевыводящей системе. При отсутствии лечения обструкция приводит к прогрессирующему повреждению почки [684].
3.12.2. Диагностическая оценка
Широкое использование УЗИ во время беременности позволило повысить уровень диагностирования гидронефроза у плода во время беременности [684]. Сложность менеджмента расширенных верхних мочевых путей заключается в том, чтобы правильно определить, какого ребенка стоит наблюдать, кокой ребенок должен получить медикаментозное лечение, а кому нужно хирургическое вмешательство. Несмотря на огромное разнообразие диагностических исследований, нет единого общего исследования, который мог бы точно дифференцировать обструктивный случай от необструктивного (см. рисунок ниже).
3.12.2.1. Пренатальное ультразвуковое исследование
Обычно в период между 16 и 18 неделями беременности проводят рутинное визуализационное исследование почек, когда почти вся амниотическая жидкость состоит из мочи. Наиболее чувствительное время для проведения оценки мочевыделительной системы плода является 28-ая неделя. Если определяется расширение, УЗ-исследование должно сфокусироваться на:
латеральность, тяжесть дилатации (расширения), эхогенность почек;
гидронефроз или гидроуретеронефроз;
объем и режим опорожнения мочевого пузыря;
пол ребенка;
объем амниотической жидкости [686].
3.12.2.2. Послеродовое (постнатальное) ультразвуковое исследование
Так как транзиторное послеродовое обезвоживание новорожденного длится примерно 48 часов, УЗИ должно быть проведено после этого периода постнатальной олигурии (сниженного выделения мочи). Однако, в тяжелых случаях (двусторонняя дилатация, единственная почка, маловодие) рекомендуется проведение незамедлительной постнатальной сонографии [687].
На УЗИ оценивают переднезадний диаметр почечной лоханки, расширение чашечек, размер почек, толщину паренхимы, эхогенность коркового слоя почек, мочеточников, стенок мочевого пузыря и остаточную мочу.
3.12.2.3. Микционная цистоуретрография
У новорожденных с идентифицированной дилатацией верхних мочевых путей главными или важными ассоциированными факторами, которые необходимо определить, являются:
пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обнаруживают у детей с дилатацией верхний мочевых путей с вероятностью до 25% случаев) [688];
клапаны уретры;
уретероцеле;
дивертикул;
нейрогенный мочевой пузырь.
Конвенциональная микционная цистография является методом выбора первичных диагностических процедур [689].
3.12.2.4. Микционная ренография
Микционная ренография (нефрография) – это наиболее часто используемый диагностический инструмент для определения тяжести и функциональной значимости проблем транспортировки мочи. Технеций-99m меркаптоацетилтриглицин (MAG3) – радионуклид выбора для данного исследования. Важно выполнять это исследование при стандартизированных условиях (гидратация, трансуретральный катетер) после 4 и 6 недель жизни [690].
Перед исследованием поощряется оральный прием жидкостей. За 15 минут до инъекции радионуклида обязательно начать проведении инфузии физ.раствора из расчета 15 мл/кг в течение 30 минут с дальнейшем поддержанием уровня 4 мл/кг/час на протяжении всего времени исследования [691]. Рекомендованная доза феросемида составляет 1 мг/кг для новорожденных в течение первого года жизни и 0,5 мг/кг для детей от 1 года до 16 лет с максимально дозой 40 мг.
*Диагностика с применением микционной цистоуретрографии должна быть обсуждена с родителями ребенка, т.к. возможно, что даже при выявлении рефлюкса, он может не иметь клинического значения. Однако, следует иметь в виду, что рефлюкс, обнаруженный пренатально и постнатально в 25% случаях подтверждает гидронефроз [687].
Диагностика дилатации верхних мочевых путей у детей
3.12.3. Менеджмент
3.12.3.1. Пренатальный менеджмент
Консультирование родителей ребенка с дилатацией верхних мочевых путей – важный аспект мед.помощи. При гидронефрозе почки прогноз благонадежный, даже при тяжелых степенях, так как почка все равно может быть способна выполнять важную ренальную функцию, в отличие от тяжелых случаев гипоплазии и дисплазии почек.
Важно точно сообщить родителям, когда они смогут узнать окончательный диагноз их ребенка и что этот диагноз будет означать. В некоторых случаях, однако, будет сразу очевидно, что ребенок серьезно болен; тогда будут свидетельства массивной двусторонней дилатации, двусторонней гипопластической дисплазии, прогрессирующей двусторонней дилатации с маловодием и легочной гипоплазией.
Внутриутробные интервенции редко назначаются и должны выполняться в медицинских центрах с большим опытом [692].
3.12.3.1.1. Антибактериальная профилактика при гидронефрозе новорожденных
Польза и вред длительной профилактики антибиотиками по сравнению с наблюдением новорожденных с гидронефрозом противоречивы. В настоящее время опубликованы только 2 рандомизированных клинических исследования, одно из которых – это пилотное исследование [693], а второе доступно только в виде абстракта [694]. Обе публикации представляют неполные данные и результаты.
Системный обзор публикаций, начиная с 1980 гг., показал, что из-за неоднородности опубликованной литературы невозможно сделать однозначные выводы о превосходстве длительного профилактического приема антибиотиков над простым наблюдением новорожденных детей с гидронефрозом. Также не была установлена взаимосвязь между степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекциями мочевых путей. Однако, младенцы мужского пола без обрезания крайней плоти, дети с высокой степенью гидронефроза и гидроуретеронефроза показали более высокие риски развития инфекций мочевых путей. Наиболее часто антибиотиком, использовавшимся у младенцев при гидронефрозе был триметоприм, только в одном исследовании было заявлено о побочных эффектах от его применения [693].
Таким образом, польза и вред от длительного профилактического приема антибиотиков у новорожденных детей с гидронефрозом остаются недоказанными. Длительное применение антибиотиков может быть зарезервировано для пациентов, входящих в группу с доказанным высоким риском развития инфекции мочевых путей (дети без обрезания, дети с высокой степенью гидронефроза и гидроуретеронефроза).
3.12.3.2. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
Очень важно, чтобы решения принимались на базе серийных исследований, в которых применились одинаковые техники, они выполнялись в одних и тех же учреждениях при стандартизированных условиях.
Симптоматическая обструкция (повторяющаяся боль в боку, инфекции мочевых путей) требует хирургической коррекции с использованием пиелопластики (пластика почечной лоханки), в соответствии с стандартизированной открытой техникой Hynes и Anderson [696].
В опытных руках лапароскопические и ретроперитонеоскопические техники и робот-ассистированные техники имеют такой же рейтинг успеха, как и стандартные открытые процедуры. При ассимптоматических случаях консервативное наблюдение является предпочтительным методом лечения (лечение выбора).
Показаниями для хирургического вмешательства являются:
сниженная функция почки (<49%),
снижение функции почки более чем на 10%,
слабая дренажная функция после введения фуросемида,
повышенный переднезадний диаметр на УЗИ,
дилатация III и IV степени в соответствии с описанием Обществом фетальной урологии[486].
Хорошо подтверждены выгоды конвенциональной лапароскопии по сравнению с открытой операцией. Это снижение продолжительности нахождения в госпитале, лучшие косметические результаты, снижение послеоперационного болевого синдрома и более раннее послеоперационное восстановление [697,698]. Недавний мета-анализ у детей показал, что лапароскопическая пиелопластика ассоциировалась со снижением длительности нахождения в больнице и уровня осложнений, но с увеличением времени самой операции по сравнению с открытой пиелопластикой. При этом лапароскопические и открытые пиелопластики были одинаково успешными. Робот-ассистированная лапароскопическая пиелопластика имеет все преимущества лапароскопической пиелопластики + лучшая маневренность, улучшенная визуализация, повышенная легкость наложения швов и повышение эргономики, но более высокая цена [700,701].
3.12.3.3. Мегауретер
Опции лечения вторичного мегауретера рассмотрены в главе 3.13.3 Клнических рекомендаций EAU.
3.12.3.3.1. Нехирургический менеджмент
Если функциональное исследование показывает и подтверждает адекватное мочеточниковое дренирование, лучшей опцией является консервативный менеджмент.
Первоначально рекомендуется назначение профилактических низких доз антибиотиков для предотвращения инфекции мочевых путей в течение первого года жизни, хотя нет проспективных рандомизированных клинических исследований, которые оценили бы пользу такого режима [702].
Так как случай спонтанной ремиссии первичного мегауретера очень велик и составляет до 85% случаев, хирургическое лечение более не рекомендуется, за исключением мегауретеров с повторными инфекциями мочевых путей, ухудшением функции почек и значительной обструкцией [703].
3.12.3.3.2 Хирургический менеджмент
В общем случае операции рекомендуются при симптоматическом течении заболевания и при резком снижении функции почек при консервативном наблюдении и росте гидроуретеронефроза [704]. Данные предполагают, что дети с диаметром мочеточников > 10-15 мм более склонны к необходимости проведения интервенций [705].
Первоначальный доступ к мочеточнику может быть интравезикальным (через мочевой пузырь), экстравезикальным, комбинированным. Распрямление мочеточника обязательно без деваскуляризации. Сужение мочеточника должно обеспечить прохождение потока мочи в мочевой пузырь. Мочеточник должен быть сужен для достижения для достижения диаметра, требуемого для антирефлюксной процедуры. Существует несколько хирургических техник, таких как техника наложение внахлест или эксцизионный тэйперинг [706]. Некоторые учреждения выполняют эндоскопическое стентирование, но нет долгосрочных данных и проспективных рандомизированных исследований, подтверждающих результаты.
3.12.4. Выводы
Использование рутинной перинатальной сонографии привело к росту случаев выявление гидронефроза, вызванного обструкциями лоханочно-мочеточникового или мочеточниково-пузырного сегментов. Тщательная, регулярная постнатальная оценка обязательна для идентификации обструкций при рисках повреждения почек и необходимости хирургической реконструкции. Хирургические методы хорошо стандартизированы и имеют хорошие клинические результаты.
C. Radmayr (Chair), G. Bogaert, H.S. Dogan, R. Kočvara, J.M. Nijman (Vice-chair), R. Stein, S. Tekgül
Guidelines Associates: L.A. 't Hoen, J. Quaedackers, M.S. Silay, S. Undre
European Association Urology. European Association of Urology Guidelines. 2018 Edition.
https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_12
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)