Одновременная реконструкция шейки мочевого пузыря с созданием сухой стомы при экстрофии мочевого пузыря

Содержание:

Введение

Современный менеджмент экстрофийно-эписпадийного комплекса позволяет пациентам ожидать нормальную продолжительность жизни и улучшенное качество жизни.

В клинике авторов предпочтение отдается современной этапной реконструкции для коррекции экстрофии, т.к. этот подход дает отличные результаты. 

Современная этапная реконструкция экстрофии предполагает закрытие мочевого пузыря и задней уретры с дальнейшей реконструкцией эписпадии примерно в возрасте 10-12 месяцев. Через несколько лет после этого проводятся процедуры, направленные на удержание. Они выполняются, когда ребенок имеет стойкое желание быть сухим и эмоциональную зрелость для участия в Программе тренировки мочеиспускания.

Мочевая континенция с сохранением функции почек – это главная цель лечения.

Для координации удержания хирург должен найти баланс между давлением мочевого пузыря и степенью сопротивления выходного отверстия мочевого пузыря.

Наряду с успешным первичным закрытием мочевого пузыря и ранней реконструкцией эписпадии адекватный рост мочевого пузыря и объема являются важными элементами для достижения удержания мочи.

Реконструкция шейки мочевого пузыря – это процедура на удержание, обычно выполняемая в 5-8 лет, когда у пациента есть стойкой желание быть сухим. Пациент должен быть психически готов выполнять интенсивную программу мочеиспускания, и вдобавок у него должен быть достаточный объем мочевого пузыря (более 100 мл), т.к. реконструкция шейки мочевого пузыря может привести к потере в объемах мочевого пузыря.

Противопоказания к операции включают:

Ранее, если пациент не удовлетворял всем критериям для реконструкции шейки мочевого пузыря или имелись противопоказания, ему выполнялось пересечение (закрытие) шейки мочевого пузыря с или без аугментационной цистопластики. Такой подход предоставляет превосходные шансы для достижения удержания, но ограничивает возможность трансуретрального мочеиспускания.

Не смотря на несоответствие критериям для пластики шейки мочевого пузыря, пациенты все равно могут иметь твердое желание волевого мочеиспускания через уретру. Это позволило нам предположить, что комбинация реконструкции шейки мочевого пузыря и создания континентной стомы могла бы позволить им достичь нужного уровня функциональной независимости. 

Целью данного исследования является предоставление нашей хирургической техники и результатов удержания в популяции пациентов с экстрофией мочевого пузыря.

Методы

Пациенты и программа улучшения мочеиспускания

Проспективно поддерживаемая база данных о 1304 пациентах с экстрофией мочевого пузыря и эписпадией была оценена на предмет поиска пациентов, прошедших одновременную реконструкцию шейки мочевого пузыря и создание катетеризационной стомы в период с 2000 по 2015 гг. в мед.учреждении авторов.

Пациенты были включены в исследование, если они наблюдались хотя бы 30 дней после процедуры для оценки хирургических результатов.

Перед прохождением процедуры все пациенты были задействованы в Программе улучшения мочеиспускания (Voiding Improvement Program, VIP), чтобы обеспечить требуемую физическую и эмоциональную зрелость, а также мотивацию.

Эта программа ведется мультидисциплинарной командой специалистов по экстрофии мочевого пузыря, куда входят:

  • психолог,

  • медицинская сестра высшей квалификации,

  • хирург.

Они поддерживают и направляют пациентов и их семьи на пути к удержанию. Пациент проходит интенсивные тренировки мышц тазового дна, решает все проблемы со стулом и запорами (констипацией), проходит обучение режиму катетеризации.

После процедуры реконструкции шейки с континентной стомой программа продолжается в виде тренировок катетеризации до тех пор, пока пациент не прогрессирует до индивидуализированных тренировок волевого (произвольного) мочеиспускания.

Тренировки волевого мочеиспускания включают продолжение занятий на тренировку мышц тазового дня и на увеличения интервалов между мочеиспусканиями для повышения шансов мочеиспускания через уретру.

Процедура на удержание

Все процедуры по реконструкции шейки мочевого пузыря и созданию континентной стомы были выполнены одним детским урологом.

Часть операции по пластике шейки мочевого пузыря была выполнена с использованием модифицированной процедуры Янг-Диз-Литбеттер, которая подразумевает плавное сужение шейки мочевого пузыря в виде воронки и не вырезание мышечных лоскутов, как при классической методике Янг-Диз-Лидбеттер.

Реимплантация мочеточников была выполнена, если ранее это не было сделано, для обеспечения адекватного пространства для сужения мочевого пузыря в области шейки.

Континентная стома была туннелизирована вдоль задней стенки мочевого пузыря согласно принципу Митрофанова.

Статус континенции пациента и метод мочеиспускания фиксировался во время последующих обследований пациента. Послеоперационные осложнения были оценены в течение 30 дней после операции и были классфицированы согласно классификационной системы Клэвьена-Диндо.

Для оценки мочевой континенции отмечали метод мочеиспускания:

  • волевое мочеиспускание через уретру,

  • катетеризация континетной стомы,

  • использование обоих методов.

Статус континенции и метод мочеиспускания были оценены для пациентов с наблюдением более 6 месяцев.

Континенция определялась как сухие промежутки более 3 часов без дневных или ночных подтеканий.

Результаты

Демографические данные и диагнозы

В исследование были включены 24 пациента с экстрофией и эписпадией (15 мужского пола и 9 – женского), прошедших процедуру реконструкции шейки мочевого пузыря и создания континентной стомы.

Из них:

10 из 19 (53%)  пациентов с экстрофией мочевого пузыря прошли первичное закрытие в учреждении авторов, в то время как остальные были направлены после неудачного первичного закрытия либо для продолжения лечения их других учреждений. 
Показания для выполнения реконструкции шейки мочевого пузыря и создания континентной стомы включали:

  • неудачное первичное закрытие – 2 пациента,

  • слабая сокращаемость мочевого пузыря согласно уродинамическим исследованиям – 1 пациент,

  • неадекватное опорожнение мочевого пузыря – 21 пациент.

Средний объем мочевого пузыря до операции составил 220 мл (188-315) для пациентов с экстрофией мочевого пузыря и клоаки и 350 мл (300-485) для пациентов с эписпадией.

Неполное опорожнение мочевого пузыря оценивалось во время участия в Программе улучшения мочеиспускания и проявлялось в виде большого объема остаточной мочи, повторных инфекций мочевых путей или как комбинация и того и другого.

[h3]Закрытие экстрофии мочевого пузыря[/h3]

Все 19 пациентов с экстрофией прошли успешное закрытие мочевого пузыря либо повторное закрытие мочевого пузыря в учреждении автора.

Тазовая остеотомия была применена во время первичного закрытия у 6 (31,6%) пациентов. 2 пациента (10,5%) имели неуспешное первичное закрытие в других учреждениях и прошли успешное повторное закрытие с остеотомией в учреждении авторов.

Перед выполнением реконструкции шейки мочевого пузыря с созданием континентной стомы всем 15 пациентам мужского пола была выполнена коррекция эписпадии.

Результаты реконструкции шейки мочевого пузыря с созданием стомы

Средний возраст 24 пациентов составил 8,9 лет (от 5,4 до 17,4).

У 5 пациентов (20,1%) после операции возникли осложнения, большая часть из которых согласно классификации Клэвьена-Диндо имела уровень менее II.

4 пациентам (17%) потребовалась ревизия континентной стомы.

Расчетная скорость клубочковой фильтрации до и после операции составила у мальчиков 115,2 мл/мин/м2 и 118,1 мл/мин/м2 соответственно. У девочек до и послеоперационная расчетная скорость клубочковой фильтрации составила 99,2 мл/мин/м2 и 125,0 мл/мин/м2 соответственно.

20 пациентам (83%) была выполнена реимплантация мочеточников во время операции, при этом другим 4 пациентам (16,7%) реимплантация была выполнена до операции по реконструкции шейки мочевого пузыря с созданием стомы.

Средний период наблюдения после операции составил 1,1 год (от 1,1 до 14,1).

Среди пациентов с наблюдением более 6 месяцев (n=17) 12 пациентов (71%) имели сухие интервалы более 3 часов.

Из 10 пациентов, которые были полностью сухими, 7 (58%) достигли волевого мочеиспускания через уретру с остаточной мочой, которую опорожняли через континентную стому.

Оставшиеся 5 (42%) достигали континенции за счет только стомальной катетеризации и не достигли волевого мочеиспускания через уртеру.

В данном исследовании было 5 пациентов (29%), которые не достигли континенции после операции по реконструкции шейки мочевого пузыря с созданием сухой стомы. 3 из них (60%) достигли оконачательной континенции после пересечения шейки мочевого пузыря. Другие 2 (40%) не проходили последующих процедур на удержание и имеют постоянную инконтиненцию.

Дискуссии

Так же как при хирургическом закрытии экстрофии мочевого пузыря, менеджмент мочевой инконтиненции требует работы мультидисциплинарной команды специалистов.

Выбор метода для достижения континенции зависит от хирургической истории пациента и вероятности успеха конкретной процедуры.

Объем мочевого пузыря является самым важным определяющим фактором для возможной уретральной континенции.

В исследовании Massanyi et al., анализ данных показал, что оптимальный объем для реконструкции шейки мочевого пузыря составляет не менее 80-100 мл в случаях неуспешного закрытия экстрофии. Вдобавок Purves et al. продемонстрировал, что объем мочевого пузыря является лучшим предиктором успешности реконструкции шейки мочевого пузыря.

В учреждении авторов все пациенты с экстрофией и эписпадией, ожидающие процедуру на удержание, проходят цистоскопию и цистографию, выполняемые под анестезией. Это позволяет следить за динамикой роста мочевого пузыря и объема, что, в конечном счете, определяет тип процедуры на удержание, который лучше всего подошел бы пациенту.

Объем мочевого пузыря в текущей серии был более чем адекватным для реконструкции шейки мочевого пузыря. Средний объем составит 220 мл и 350 мл для экстрофии и эписпадии соответственно. Не смотря на достаточный объем, отдельно реконструкция шейки мочевого пузыря не проводилась в этой группе из-за беспокойства хирурга, родителей или мед.сестры по поводу дисфункций мочеиспускания с неполным опорожнением мочевого пузыря.

Предыдущее исследование также продемонстрировало, что те, кто сохраняют недержание мочи после реконструкции шейки мочевого пузыря, обычно либо имеют гиперактивность либо гипоактивность мышц детрузора.

Создание континентной стомы может потенциально уменьшить эти риски, обеспечивая полное опорожнение мочевого пузыря.

Предоперационная оценка уродинамики будет полезной для выявления пациентов с одновременно адекватным объемом и давлением мочевого пузыря, но сомнительной способностью мочевого пузыря сокращаться. Это может стать идеальной популяцией пациентов для процедуры реконструкции шейки мочевого пузыря с созданием континентной стомы.

Однако, стоит отметить, что уродинамические показатели могут меняться, особенно это касается стабильности и комплаентности после реконструкции шейки мочевого пузыря.

В настоящее время в практике авторов, когда ребенок показывает интерес быть сухим, уродинамические катетеры ставятся во время ежегодных цистоскопических измерений объема мочевого пузыря. После восстановления, пациент проходит в уродинамическую лабораторию. Если тесты показывают стабильность мочевого пузыря, то пациент переходит на Программу улучшения мочеиспускания.

Это предоперационное исследование уродинамики для всех пациентов, кому решается вопрос о реконструкции шейки мочевого пузыря с или без стомы, является попыткой определить оптимальную процедуру на удержание для пациентов, которые хотят произвольное мочеиспускание.

В настоящем исследовании большинство пациентов после операции имели удержание на последнем обследовании, и половина могла проводить мочеиспускание произвольно.

Таким образом, половина пациентов, которых не допустили бы до отдельной реконструкции шейки мочевого пузыря, сохранили возможность уретрального мочеиспускания.

Реконструкция шейки мочевого пузыря с созданием континентной стомы предоставляет более компентентное выходное отверстие мочевого пузыря, а континентная стома является средством для уменьшения остаточной мочи во время тренировки мочевого пузыря.

Более того, данная комбинированная процедура является подходящей альтернативой для пациентов с предыдущим неуспешным закрытием мочевого пузыря, у которых имелся достаточный рост мочевого пузыря для защиты от возможных проблем с сократительной функцией мочевого пузыря.

В настоящей серии 1 из 2 пациентов с предыдущим неуспешным закрытием экстрофии достиг континенции после комбинированной процедуры.

В то время как эта процедура позволяет пациентам, неспособным полностью опорожнить мочевой пузырь, проходить тренировки для достижения уретральной континенции, она также позволяет сократить ужасные последствия обструкции выходного отверстия, которые иногда наблюдаются после изолированной реконструкции шейки мочевого пузыря.

При комбинированной операции пациенты в случае обструкции могут использовать стому для полного опорожнения мочевого пузыря.

В данном исследовании авторы представили новый подход достижения мочевой континенции, который:

  • имеет преимущества над другими практиками, используемыми в настоящее время, у выборочных пациентов,

  • имеет минимальный уровень осложнений,

  • предоставляет возможность волевого мочеиспускания через уретру дополнительным пациентам.

Также данная операция является еще одним инструментом для удержания у пациентов с неопределенными характеристиками для реконструкции шейки мочевого пузыря или пересечения шейки мочевого пузыря с отведением мочи и может быть добавлена в арсенал опытных хирургов как дополнительный метод достижения мочевой континенции.

Так как всем пациентам в учреждении автора проводятся предоперационные уродинамические тесты, эти исследования помогут в дальнейшем определить популяцию пациентов, которые смогут выиграть больше всего от данного подхода.

Заключение

Реконструкция шейки мочевого пузыря с созданием континентной стомы предоставляет новую возможность для пациентов с экстрофией и эписпадией для достижения произвольного мочеиспускания, особенно у тех, кто очень хочет сохранить трансуретральное мочеиспускание, но не способен полностью опорожнять мочевой пузырь после реконструкции шейки мочевого пузыря.

Эта операция имеет низкие риски осложнений, и большинство пациентов достигают континенции через произвольное мочеиспускание и стомальную катетеризацию остаточной мочи.

Этот альтернативный метод достижения мочевой континенции должен быть серьезно рассмотрен и использоваться хирургами для лечения пациентов с экстрофией.

Kasprenski M, Benz K, Jayman J, Lue K, Maruf M, Baumgartner T, Gearhart J.
Urology, 2018 Sep

Combined Bladder Neck Reconstruction and Continent Stoma Creation as a Suitable Alternative for Continence in Bladder Exstrophy: A Preliminary Report. - PubMed - NCBI | Полный текст

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)