Менее травматичная техника отсроченного закрытия экстрофии мочевого пузыря без перемещенных лоскутов и иммобилизации: можно ли избежать продленной анестезии?
Международный Журнал Детской Хирургии (Pediatric Surgery International) издательства "Springer" опубликовал статью профессора Николаева Василия Викторовича, посвященную отсроченному закрытию экстрофии мочевого пузыря.

Pediatric Surgery International https://doi.org/10.1007/s00383-019-04530-0
Original article: A less invasive technique for delayed bladder exstrophy closure without fascia closure and immobilisation: can the need for prolonged anaesthesia be avoided?
Vasily V. Nikolaev
Accepted: 29 July 2019© Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2019

Разработанная профессором методика менее травматична, направлена на сохранение срамных нервов и повышение надежности закрытия. Результаты операции показали, что дети легче переносят ее и быстрее восстанавливаются в послеоперационном периоде, не требуя длительного обезболивания и иммобилизации.

Аннотация к статье дается в свободном переводе с пояснениями в скобках.

Николаев В.В.

(Российская Детская клиническая больница, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова)

Содержание:

Введение

Экстрофия мочевого пузыря – наиболее сложное заболевание в детской урологической практике. Как и в отношении многих других редких болезней, в отношении экстрофии мочевого пузыря до сих пор невозможны применение принципов доказательной медицины и разработка клинических руководств с рекомендациями, разделяемыми большинством экспертов [1].

Надежное первичное закрытие мочевого пузыря является ключевым фактором достижения долгосрочного успеха в лечении недержания [2]. Частота расхождения ран или пролапса мочевого пузыря после закрытия экстрофии варьируется от 0 до 37,5% [3–6]. Классический подход к лечению экстрофии мочевого пузыря предполагает первичное закрытие в экстренном порядке первые 48-72 часа жизни. Однако, некоторые эксперты последнее время выступают за отсроченное закрытие, выполняемое через несколько месяцев после рождения, не видя никаких экстренных показаний к закрытию экстрофии в первые дни после рождения. По их мнению, отсроченное закрытие способствует установлению крепких связей внутри семьи, упрощает технику процедуры и снижает риски, связанные с анестезией [7].

Возвращение к концепции отсроченного закрытия, которая доминировала в 1960-х гг, представляется обоснованным, т.к. недавние доказательства свидетельствуют о том, что отложенное закрытие, выполняемое в первые 1-3 месяца жизни, не снижает темпы роста мочевого пузыря [8, 9] и намного легче переносится детьми после 1 месяца жизни, чем новорожденными.

Закрытие фасциального дефекта между прямыми мышцами живота без натяжения считается большинством экспертов одной из основных целей для обеспечения успешного закрытия мочевого пузыря. Это может быть достигнуто с помощью сближения лонных костей, с остеотомией или без нее, или с использованием перемещенных лоскутов [1–3, 6]. После этого следует иммобилизация таза (обездвиживание ребенка в гипсовой повязке или на вытяжении, или при помощи спиц, либо металлического стержневого аппарата) на несколько недель с интенсивным обезболиванием, требуемым на протяжении всего периода иммобилизации [10]. Иммобилизация у новорожденных нередко достигается  искусственной вентиляцией легких (на аппарате ИВЛ) в течение 7-8 дней [11].

В любом случае использование иммобилизации и обезболивания в течение длительного периода времени имеет различные побочные эффекты и осложнения [3, 6]. Введение опиоидов и седация бензодиазепином связаны с дозозависимыми респираторными и желудочно-кишечными осложнениями. Вдобавок новорожденные и младенцы первых месяцев жизни могут быстро стать зависимыми от наркотиков. Техники проводниковой анестезии снижают потребности в опиоидах, но имеют свои ограничения и риски. Недостатки проводниковой анестезии включают неудачи при установке катетеров для эпидуральной и каудальной анестезии и бактериальную колонизацию (катетерную инфекцию) [12, 13].

Далее в статье предложена менее инвазивная техника отложенного закрытия экстрофии мочевого пузыря без необходимости сближения лонных костей или перемещенных лоскутов. А также проверяется гипотеза о том, что модифицированная техника является надежной и что можно избежать необходимость иммобилизации и пролонгированной аналгезии во время послеоперационного периода. В связи с большим количеством специальных медицинских терминов далее представлены основные положения статьи.

Цель исследования

Показать, что цель надежного закрытия экстрофии мочевого пузыря может быть достигнута технически легче и безопаснее для ребенка, чем предполагалось ранее.

Пациенты

Пациенты в возрасте от 34 дней до 15 лет (n = 36) из 37, обратившиеся в госпиталь с классической экстрофией мочевого пузыря в период с 2004 по 2016 гг., прошли модифицированное первичное (25) и повторное (11) закрытие экстрофии мочевого пузыря. Один мальчик с низким весом при рождении был исключен из анализа. Были проанализированы характеристики пациентов и данные лечения на предмет иммобилизации, анестезии и результатов.

Техника операции

Закрытие экстрофии мочевого пузыря с проксимальной уретропластикой выполнялось с отделением ножек пениса/клитора от седалищно-лобковых костей и леваторов – от внутренней запирательной мышцы. Закрытие абдоминальной стенки выполнялось с помощью кожи и мобилизации подкожно-жировой клетчатки без закрытия прямых мышц живота. Ни один из методов иммобилизации не применялся.

Результаты

Закрытие мочевого пузыря было успешным у всех 36 детей после 37 месяцев (22-138) наблюдения. Длительность операции составила от 126 до 215 минут (в среднем – 148). После 1 дня в отделении интенсивной терапии большинство пациентов (34/36) вернулись в больничную палату. 

Не было отмечено спазмов мочевого пузыря или симптомов острой боли; в связи с этим не потребовалось местного обезболивания и использования наркотических препаратов. В период нахождения в больничной палате у всех пациентов использовалась внутривенное обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков в среднем 2,2 дней (95% ДИ 2-4 дней).

Осложнения

Незначительные осложнения: 2 тонкие фистулы, закрывшиеся самостоятельно; 3 случая обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, потребовавшие небольшого эндоскопического подсечения. Значимых осложнений закрытия экстрофии, таких как расхождения ран или пролапс мочевого пузыря, не возникло.

Дискуссии

Отсроченное закрытие экстрофии мочевого пузыря, выполненное через 1-2 месяца жизни, стало более популярным [6] после недавних свидетельств о том, что закрытие в первые месяцы жизни не оказывает негативного влияния на развитие мочевого пузыря [8, 9]. В дальнейшем, эта отложенная процедура была детализирована в нескольких публикациях [6, 9, 10, 16].

Надежное первичное закрытие экстрофии мочевого пузыря является важной предпосылкой долгосрочного роста мочевого пузыря и удержания [4]. Большинство авторов соглашаются с тем, что успех первичного закрытия зависит от надежного закрытия прямых мышц живота [2, 3]. Ценой выполнения фасциального закрытия (сближения прямых мышц живота и лонных костей) является дополнительная травма со значительными рисками осложнений, а также необходимость послеоперационной иммобилизации (обездвиживания) на протяжении 3-8 недель. Это требует длительного («тяжелого») обезболивания, что связано с собственными побочными эффектами и осложнениями [12, 13].

В данной статье были проанализированы результаты модифицированной техники закрытия мочевого пузыря без закрытия фасции. В центре внимания исследования находились предложенная техника закрытия, надежность закрытия стенки мочевого пузыря и осложнения. Была протестирована гипотезу о том, что менее инвазивная техника отсроченного закрытия без послеоперационной иммобилизации избавляет от необходимости длительной интенсивной анестезии.

Закрытия экстрофии мочевого пузыря считается первым этапом лечения при использовании данной методики. Коррекция эписпадии проводится, когда ребенок становится старше и снижаются риски ишемии пениса, а при необходимости возможна и гормональная предоперационная подготовка [17].

Отличительные технические особенности модифицированной процедуры и послеоперационного ухода по сравнению с другими известными техниками описаны ниже. Процедура выполняется у детей после 1 месяца жизни, когда у ребенка сформирован достаточный слой подкожного жира, что необходимо для безопасного закрытия передней брюшной стенки.

Закрытие уретры достигается после почти полной мобилизации ножек пениса или клитора без вскрытия канала Алкокка, что позволяет избежать повреждения ветвей срамных сосудов и нервов, что может возникать после радикальной мобилизации мягких тканей (техника Келли) [14, 18].

К удивлению, срединное закрытие было возможно даже при очень большом диастазе, что достигалось без необходимости остеотомии и лоскутов. Предложенная техника отложенного срединного закрытия экстрофии мочевого пузыря была успешна в 100% случаев. Избежание использования фасциального закрытия, аппроксимации лонных костей, остеотомии, мочеточниковых катетеров, перемещенных лоскутов и иммобилизации приводили к снижению послеоперационного лечения, особенно в отношении аналгезии, иммобилизации, переливания крови и парентерального питания [10].

Более того, перечень осложнений, переносимых пациентами, также был сокращен. Только незначительные осложнения возникали, включая 2 маленькие фистулы, которые закрылись самостоятельно (6%) и обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря (8%), которая легко корректировалась с помощью небольших эндоскопических разрезов.

В послеоперационном периоде отсутствовали признаки острого болевого синдрома и через 2-3 дня необходимость в любых аналгетиках исчезала. Поэтому осложнения были минимизированы, и наша гипотеза была подтверждена.

Так как выводы работы противоречат общепризнанным идеям о необходимости иммобилизации и анестезии, поэтому далее в статье обсуждаются возможные причины расхождений.

Отсутствие сильной боли могло быть объяснено менее инвазивной техникой операции, при которой мы избежали закрытие фасции, а отсутствие иммобилизации позволило раньше начать энтеральное питание, особенно грудное вскармливание, контакт кожа-к-коже с мамой (дополнительный мощный обезболивающий эффект!) и полностью исключить спазмы мочевого пузыря.

Спазмы мочевого пузыря после закрытия экстрофии считаются серьезной проблемой, требующей использования целого арсенала мер, включая эпидуральную аналгезию, вентиляцию легких с элективным параличом, применение антихолинергетиков, наркотических анальгетиков, бензодиазепинов для снижения боли с последующими повышениями внутрибрюшного давления, приводящих к расхождению ран [19, 20].

Известно, что спазмы мочевого пузыря обычно возникают в результате реакции мышц детрузора на раздражение слизистой мочевого пузыря и как реакция на внешнее раздражение [21]. Сниженное раздражение слизистой у пациентов может быть объяснено отсутствием использования надлобкового катетера и мочеточниковых катетеров, что с учетом маленького объема закрытого мочевого пузыря может вызывать раздражение слизистой и спазмы мочевого пузыря. Более того, предложенная техника включает отсутствие наружной компрессии мочевого пузыря, что обычно возникает после лонной аппроксимации с закрытием фасции прямых мышц живота, приводя к давлению стенок мочевого пузыря на катетеры.

Отсрочка во времени закрытия экстрофии также играет роль в снижении раздражения слизистой. В период отсрочки операции слизистая мочевого пузыря находится в контакте с защитной пленкой или подгузником, становясь менее чувствительной и более устойчивой к раздражению.

По мнению автора, остеотомия остается в арсенале методов закрытия для пациентов с большим лонным диастазом, прежде всего с клоакальной экстрофией, а также для пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря, у которых со временем произошло значительное увеличение диастаза.

Трем  пациентам с увеличившимся диастазом до 7-9 см была проведена остеотомия через 5-6 лет после закрытия, в то время как у большинства пациентов к этому возрасту диастаз не увеличился до таких размеров. Таким образом, в связи с разницей в тяжести диастаза среди пациентов многие пациенты могут избежать остеотомии.

Рассматривая остеотомию как метод для улучшения внешнего вида и удержания, представляется обоснованным проведение остеотомии как один из этапов поэтапной коррекции экстрофии у отдельных детей в возрасте, когда прочность костей выше, чем в младенчестве [1, 22].

Выводы

Предложенная менее травматичная техника с облегченной послеоперационной программой является инструментом успешного закрытия экстрофии мочевого пузыря, а также снижения некоторых рисков для пациентов. Отсутствие крупных осложнений и избегание необходимости иммобилизации и пролонгированной аналгезии вносят свой вклад в преимущества данного подхода.

Ссылки

Код:
1. Borer JG (2014) Are osteotomies necessary for bladder exstrophy closure? J Urol 191:13–14 
2. Oesterling JE, Jeffs RD (1987) The importance of a successful initial bladder closure in the surgical management of classical bladder exstrophy: analysis of 144 patients treated at the Johns Hopkins Hospital between 1975 and 1985. J Urol 137:258 
3. Inouye BM, Massanyi EZ, Di Carlo H, Shah BB, Gearhart JP (2013) Modern management of bladder exstrophy repair. Curr Urol Rep 14:359–365 
4. Novak TE, Costello JP, Orosco R et al (2010) Failed exstrophy closure: management and outcome. J Pediatr Urol 6:381 
5. Baka-Ostrowska M, Kowalczyk K, Felberg K et al (2013) Complications after primary bladder exstrophy closure—role of pelvic osteotomy. Cent European J Urol 66:104 
6. Leclair MD, Sébastien F, Sajid S et al (2018) One-stage combined delayed bladder closure with Kelly radical soft-tissue mobilization in bladder exstrophy: preliminary results. J Pediatr Urol. https :// doi.org/10.1016/j.jpuro l.2018.07.013 
7. Schaeffer AJ, Johnson EK, Logvinenko T et al (2014) Practice patterns and resource utilization for infants with bladder exstrophy: a national perspective. J Urol 191(5):1381–1388 
8. Baradaran N, Cervellione RM, Stec AA, Gearhart JP (2012) Delayed primary repair of bladder exstrophy: ultimate effect on growth. J Urol 188:2336–2341 
9. Ferrara F, Dickson AP, Fishwick J, Vashisht R, Khan T, Cervellione RM (2014) Delayed exstrophy repair (DER) does not compromise initial bladder development. J Pedatr Urol 10:506–510
10. Baradaran N, Stec AA, Schaeffer AJ, Gearhart JP, Mathews RI (2012) Delayed primary closure of bladder exstrophy: immediate postoperative management leading to successful outcomes. Urology 79:415–419
11. Mushtaq I, Garriboli M, Smeulders N et al (2014) Primary bladder exstrophy closure in neonates: challenging the traditions. J Urol 191:193–197
12. Kost-Byerly S, Tobin JR, Greenberg RS, Billett C, Zahurak M, Yaster M (1998) Bacterial colonization and infection rate of continuous epidural catheters in children. Anesth Analg 86(4):712–716
13. Roth E, Goetz J, Kryger J, Groth T (2017) Postoperative immobilization and pain management after repair of bladder exstrophy. Curr Urol Rep 18(3):19. https ://doi.org/10.1007/s1193 4-017-0667-x
14. Purves JT, Gearhart JP (2008) Complications of radical soft-tissue mobilization procedure as a primary closure of exstrophy. J Pediatr Urol 4:65–69
15. Kiiss R, Chatelain C (1975) Surgery of the ureter. p 195.
16. Rösch WH, Schrott G, Scheuering S et al (2001) Long-term outcome analysis of the first 100 complete repairs of bladder exstrophy in Erlanger technique. BJU 87:24
17. Chua ME, Ming JM, Fernandez N, Varghese A, Farhat WA, Bagli DJ, Lorenzo AJ, Pippi Salle JL (2019) Modified staged repair of bladder exstrophy: a strategy to prevent penile ischemia while maintaining advantage of the complete primary repair of bladder exstrophy. J Pediatr Urol 15(1):63–63. https ://doi.org/10.1016/j. jpuro l.2018.09.005
18. Kelly JH, Eraclis AJ (1971) A procedure for lengthening the phallus in boys with exstrophy of the bladder. J Pediatr Surg 6(5):645–649
19. Sirisreetreerux P, Lue KM, Ingviya T, Friedlander DA, Di Carlo HN, Sponseller PD et al (2017) Failed primary bladder exstrophy closure with osteotomy: multivariable analysis of a 25-year experience. J Urol 197(4):1138–1143
20. Vining NC, Song KM, Grady RW (2011) Classic bladder exstrophy: orthopaedic surgical considerations. J Am Acad Orthop Surg 19(9):518–526
21. Chiang D, Ben-Meir D, Pout K, Dewan PA (2005) Management of post-operative bladder spasm. Paediatr Child Health 41:56–58
22. Sponseller PD, Jani MM, Jeffs RD, Gearhart JP (2001) Anterior innominate osteotomy in repair of bladder exstrophy. J Bone Joint Surg Am 83(2):184–193

Источник

Nikolaev V. V. A less invasive technique for delayed bladder exstrophy closure without fascia closure and immobilisation: can the need for prolonged anaesthesia be avoided? // Pediatr. Surg. Int. 2019. https://link.springer.com/article/10.1007/s00383-019-04530-0

Автор статьи ознакомился с переводом и подтверждает, что смысл статьи при переводе не был искажен.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)