Вагинопластика в женской популяции при экстрофии мочевого пузыря: результаты и осложнения

Содержание:

• Абстракт

• • Цель

  • Пациенты и методы

  • Результаты

  • Заключение

• Полный текст

• • Введение

  • Пациенты и методы

  • Результаты

  • Дискуссии

  • Выводы

  • Конфликт интересов

  • Признательность

  • Ссылки

Абстракт

Цель

Вагинальный стеноз - обычное осложнение у девушек, которые в младенчестве перенесли реконструкцию классической экстрофии мочевого пузыря (ЭМП). Мы искали случаи вагинального стеноза у наших пациенток и выясняли результаты лечения в первые тридцать лет жизни.

Пациенты и методы

Одобренная институциональным наблюдательным советом база данных о пациентах с экстрофией мочевого пузыря была использована для выявления и ретроспективного анализа пациенток с классической экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 12 до 30 лет, лечившихся в учреждении авторов. Были идентифицированы пациентки, прошедшие вагинопластику, и были оценены следующие результаты: возраст на момент операции, метод реконструкции, осложнения и случаи рестеноза.

Результаты

Были отобраны пациентки - 91 человек с классической экстрофией мочевого пузыря. 29 пациенток (31,8%) прошли вагинопластику из-за вагинального стеноза при среднем возрасте 15 лет (стандартное отклонение (СО) = 3). 24 пациентки прошли перинеальную (промежностную) «лоскутную» вагинопластику (perineal flap vaginoplasty), трое - последующую уменьшающую вагинопластику, и две - YV-вагинопластику. У одной пациентки развилась инфекция раны и расхождение краев раны, что потребовало повторной операции (3,4%). Ни у одной пациентки не было вагинального рестеноза.

Заключение

Вагинальный стеноз обычен после реконструкции женской классической экстрофии мочевого пузыря. Выполнение вагинопластики высоко успешно в женской популяции при экстрофии мочевого пузыря, когда выполняется на втором или третьем десятке жизни с низкими рисками осложнений.

Полный текст

Введение

Достижение удержания при мочеиспускании и сохранение функции почек - главные цели в лечении экстрофии мочевого пузыря. В центрах передовых знаний эти цели могут быть успешно достигнуты у 70-80% детей, и для тех, у кого это не получилось, закрытие шейки мочевого пузыря, аугментационная цистопластика и кожное континентное отведение мочи обеспечивают надежную сухость [2]. Когда удержание приобретено, приоритеты сдвигаются к вопросам косметического результата брюшной стенки и половых органов, и, в конечном счете, сексуальной функции у более старших подростков и молодых взрослых.

Мэтьюс (Mathews) и его коллеги продемонстрировали, что дальнейшие операции на гениталиях требуются со временем у 80% пациентов женского пола, лечившихся по ЭМП, со средним периодом наблюдения 14,1 лет [3]. Результаты были подтверждены Эбертом и др. (Ebert), который сообщил о том, что значительная доля женщин, проходивших лечение по ЭМП, не удовлетворены косметическим результатом их наружных гениталий, испытывают беспокойство о своей сексуальной активности, страдают от психосексуальной дисфункции и имеют сниженное качество жизни [4].

Авторы верят, что подавляющему большинству пациенток с ЭМП требуется генитальная реконструкция, когда они достигают пубертатного возраста, не только для проведения желаемой косметической операции, но также из-за вагинального стеноза. При этом говорится о широком распространении вагинального стеноза и слабых косметических результатах у их пациенток с ЭМП. Также обсуждаются результаты и осложнения различных техник лечения.

Пациенты и методы

Одобренная институциональным наблюдательным советом база данных о пациентах с экстрофией мочевого пузыря была использована для выявления и ретроспективного анализа пациенток с классической экстрофией мочевого пузыря в возрасте 12-30 лет, проходивших лечение в учреждении авторов. Пациентки, которые прошли вагинопластику и/или генитальную реконструкцию были выбраны, и были оценены следующие показатели: возраст на момент операции, метод реконструкции, случаи возникновения ре-стеноза и осложнения.

Результаты

Всего было отобрано 91 пациентов женского пола с экстрофией мочевого пузыря, из которых 39-ти (43%) требовалась вагинопластика и/или операции по реконструкции гениталий в период первых тридцати лет жизни. 29 пациенток (32%) перенесли вагинопластику из-за вагинального стеноза, который не позволял сексуальных контактов или вызывал диспареунию (боль во время полового акта), при среднем возрасте 15 лет (СО=3). Техникой реконструкции была перинеальная лоскутная вагинопластика (perineal flap vaginoplasty) у 24 пациенток (83%), дальнейшая уменьшающая вагинопластика у трех (10%) и YV-вагинопластика у двух пациенток (7%). Выбор техники операции базировался на предпочтениях хирурга в то время, как последующая уменьшающая и YV вагинопластики замещены перинеальной вагинопластикой как недостаточной процедурой в учреждении авторов (рис.1).

Из-за нежелательного косметического результата у всех пациентов в момент операции была выполнена пластика наружных половых органов. Сюда входит удлинение малых половых губ и пластика лобка; две части клитора соединяются сопоставлением мягких тканей, при этом не накладываются никакие швы с тем, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого снабжения. По крайней мере, одна дополнительная абдоминальная процедура была выполнена у 8 пациенток, в том числе: ревизия шрамов на животе у четырех, закрытие шейки мочевого пузыря, аугментация мочевого пузыря и континетное кожное отведение у двух, ревизия стомы у одной и подвешивание матки и сигмоидное уринарное отведение у одной пациентки.

В период среднего периода наблюдения в 13 месяцев (СО=20) только у одной пациентки (3,4%) было осложнение в виде тяжелой раневой инфекции и расхождения краев раны, что потребовало повторной операции. Через три недели после операции вагинальный расширитель Хагара диметром до 24 мм ставился во влагалище один раз в день всем пациенткам с рекомендациями продолжать расширение до начала регулярной проникающей сексуальной активности, которая не разрешалась в течение 6 недель после операции. Все пациентки после операции могли либо ввести 24 мм вагинальный расширитель Хагара, либо имели сексуальный контакты без болевых ощущений. Косметический вид внешних гениталий считался исправленным у всех пациенток, и не было замечено изменений в чувствительности наружных половых органов.

Отдельно пластика наружных половых органов была выполнена у 10 (11%) пациенток из-за неудовлетворительного косметического результата, и 6 пациенток дополнительно требовали абдоминальное подвешивание матки из-за маточного пролапса. Ни одной из пациенток не потребовалось дальнейшей реконструкции влагалища/наружных половых органов.

Дискуссии

Несколько факторов влияют на косметический и функциональный результат у ребенка после закрытия мочевого пузыря при экстрофии. Расширение лонного диастаза развивается и прогрессирует во время физического роста ребенка вне зависимости от применения остеотомии таза в момент закрытия. Это раздвижение лонных костей затрагивает не только внешний вид живота и гениталий, но также положение врожденно деформированных структур половых органов. Мэйер и др. (Meyer et al.) описывали, что это искажает косметический вид наружных половых органов, увеличивая центральный шрам и ограничивая волосяной рост в центральной части лобка [5].

Вудхаус и Хинч (Woodhouse & Hinsch) провели обзор анатомии половых органов в серии из 42 пациенток с комплексом экстрофия мочевого пузыря - эписпадия в возрасте от 16 до 43 лет [6]. Они продемонстрировали, что структуры тазового дна смещены вперед, влагалище укорочено, матка входит в переднюю стенку влагалища, клитор расщеплен надвое, и половые губы не соединены спереди при очень узком входе в полость. Психо-социальная сторона экстрофии мочевого пузыря была затронута некоторыми исследователями.

Эберт и др. (Ebert et al.) описывали, что более чем одна треть девушек с ЭМП снизили степень самоуважения и заявляют «сомнения о внешнем облике их тела» в качестве основной причины не принимать участия в групповых видах спорта [4]. В другом исследовании Дизета и др. (Diseth et al.) только 33% пациенток с ЭМП были удовлетворены внешним видом их половых органов, и 56% имели беспокойство касательно их сексуальных контактов. Участницы также выражали мысль о том, что на установление близких сексуальных взаимоотношений влияли мальформации гениталий [7].

В настоящем исследовании одна треть пациенток с ЭМП нуждались в вагинопластике из-за тяжелого стеноза влагалища в период первых трех десятков лет жизни. Авторы также продемонстрировали, что 43% девушек в конечном счете также нуждались в наружной пластике гениталий, и верят, что эта цифра не включает всех взрослых, которым необходима реконструктивная хирургия, и что она будет расти с возрастом пациента. Вдобавок, пациенты, прибывшие из-за границы, терялись для дальнейшего наблюдения и не были включены в эти результаты. В соответствии с ранее опубликованными данными, кажется ясным, что неонатальная генитальная реконструкция недостаточна для достижения функционального и косметически приемлемого результата наружных половых органов у большинства женской популяции с ЭМП. В связи с этим, кажется целесообразным ввести идею о рутинной вагинальной/генитальной оценке в пубертатном возрасте для принятия решения о необходимости дальнейших реконструктивных операций.

Так, является суженный вход в полость влагалища врожденной или приобретенной проблемой в популяции пациенток с ЭМП? Анатомия таза и переднее смещение влагалищного свода приводят к объемности мускулатуры тазового дна, находящейся сзади от влагалища, и это отдельно может подтверждать открытия авторов. Однако, лонное сопоставление во время закрытия в младенчестве и дальнейшее срединное сжатие мягких тканей также может играть роль. Авторы рутинно не мобилизуют влагалище во время закрытия экстрофии мочевого пузыря; следовательно, они могут исключить ятрогенное повреждение. С другой стороны, в их практике касательно лечения ЭМП, авторы видели и вагинальный стеноз, и утрату уретро-вагинальной перегородки в результате попыток мобилизации влагалища в новорожденном периоде. С тех пор, как Эрик (Erich) описал использование лоскута на ножке и Z-пластику в 1959 году [8], техники косметической вульвопластики у пациенток с ЭМП революционировали. Штайн и др. (Stein et al.) в 1995 году описали техники использования Y-V пластики и U-формы лоскутную вагинопластику, удлинение малых половых губ, пластику лобка и аппроксимацию половинок клитора с великолепными косметическими результатами [9]. Из 37 описанных пациенток, 8% нуждались в повторной операции из-за неудовлетворительной косметической операции, и у 17% развился пролапс матки. В текущей серии авторы осуществляли подвешивание матки из-за пролапса у 6 из 91 пациентки и не рекомендуют рутинное подвешивание во время вульвопластики.

Вудхаус и Хинч (Woodhouse and Hinsch) описывали хорошие косметические результаты вагинопластики при использовании перинеальной кожи или лоскута из слизистой, взятого из срединной части половых губ, соединяющей губы и клитор, и пластику лобка с использованием кожного лоскута с волосяным покровом на нем [6]. Только у одной пациентки был нежелательный косметический результат, и все были способны жить половой жизнью. Они описали частичный некроз лоскутов кожи при пластике лобка у одной пациентки, приведший к редкому волосяному покрову на лобке. Еще более недавно Кук и др. (Cook et al.) описали свою технику вульво-вагинопластики с использованием аппроксимации расщепленных половинок клитора и последующим разрезом поперечных бороздок между большими и малыми половыми губами [10]. Это позволило восстановить лобок с супермедиальной ротацией больших половых губ и лежащей над лонными костями жировой тканью. У всех девяти пациенток была исправлена косметика касаемо более выпуклого лобка, более соответствующе сопоставленных губ и адекватно углубленного входа в полость.

В текущей серии было 3,4% осложнений и не потребовалось никаких дополнительных вмешательств после вагинопластики. Вследствие этого генитальная реконструкция считается безопасной и надежной с удовлетворительным косметическим результатом, когда она выполняется опытными хирургами по ЭМП. Использование экспандеров тканей было рекомендовано для увеличения размера местного кожного лоскута [11,12] вокруг лобка и нижней части брюшной стенки. И хотя косметические результаты приемлемы, данная техника по своей сути ассоциируется с повышенной болезненностью.

Недавно, ВандерБринк и др. (VanderBrink et al.) описали эстетические результаты пластики лобка у пациентов с комплексом экстрофия - эписпадия. Из 76 пациенток, прошедших вторичную пластику лобка с использованием различных техник, 73 были удовлетворены результатом [13]. Осложнения включали инфекции раны и келоидные образования в 4% и 10% случаев соответственно. Простое закрытия ассоциируется с более частым возникновением келоидных образований по сравнению с техникой Z-пластики. Аксиальные образцы кожных лоскутов и Z-пластика приносят более совершенные косметические результаты для оконтурирования лобка у пациентов с комплексом экстрофия-эписпадия.

Как изображено на Рис.1 (а-h), ромбовидные лоскуты используются для реконструкции лобка во время генитальной реконструкции в популяции пациенток с ЭМП авторов. Этот подход предпочитается другим благодаря низкому уровню осложнения и простоте этой одноэтапной процедуры. Однако, более сложные подходы, с использованием экспандеров тканей или оментопластики (использование большого сальника при реконструктивных операциях), описанные Ахмедом и Гафом (Ahmed & Gough) [14], являются прекрасными альтернативами в отдельных случаях.

Рис. 1. Перинеальная лоскутная вагинопластика, пластика лобка и вульвопластика

Этапы хирургической операции:

• (a) Иссечение надлобкового срединного шрама и V-формовидные рассечения для создания ромбовидных лоскутов.

• (b) Ромбовидные кожные лоскуты приподняты от подкожной ткани. Перинеальное "перевернутое U" рассечение кожи для создание перинеального вагинального лоскута.

• (с) Рассечение суженного входа во влагалищную полость и дистальной задней стенки влагалища.

• (d) Перинеальный лоскут продвинут в рассеченный вагинальный свод.

• (e) Перинеальный лоскут пришит к вагинальной стенке. Малые половые губы рассечены для достижения симметрии.

• (f) Малые половые губы пришиты медиально к перинеальному лоскуту.

• (g) Малые половые губы пришиты к срединной части больших половых губ.

• (h) Ромбовидные лоскуты повернуты медиально и сшиты по середине.

Выводы

Современная реконструкция женской экстрофии мочевого пузыря должна включать рутинную оценку наружных и внутренних половых органов и последующее лечение в период полового созревания. Такой подход позволяет создавать более приемлемые косметически наружные половые органы и корректировать стеноз влагалища, что наблюдается у большинства девушек с ЭМП. Перинеальная лоскутная вагинопластика достигает обе эти цели - косметическую и репродуктивную, и должна стать частью медицинского набора хирурга по экстрофии мочевого пузыря.

Конфликт интересов/финансирования

Нет.

Признательность

Мистеру Тиму Фельсу, Искусство применительно к Медицине в Университете Джона Хопкинса, создавшему иллюстрации, представленные в данной статье.

Ссылки

[1] Dickson A. Centers of excellence: a HNS prospective. Third International Bladder Exstrophy Symposium, 13-15 October 2009, Baltimore, Maryland, USA. [2] Cervellione RM, Bianchi A, Fishwick J, Gaskell SL, Dickson AP. Salvage procedures to achieve continence after failed bladder exstrophy repair. J Urol 2008;179:304-6.
[3] Mathews RI, Gan M, Gearhart JP. Urogynaecological and obstetric issues in women with the exstrophyeepispadias complex. BJU Int 2003;91:845-9.
[4] Ebert A, Scheuering S, Schott G, Roesch WH. Psychosocial and psychosexual development in childhood and adolescence within the exstrophyeepispadias complex. J Urol 2005;174:1094-9.
[5] Meyer KF, Freitas Filho LG, Martins DM, Vaccari M, Carnevale J. The exstrophyeepispadias complex: is aesthetic appearance important? BJU Int 2004;93:1062-8.
[6] Woodhouse CR, Hinsch R. The anatomy and reconstruction of the adult female genitalia in classical exstrophy. Br J Urol 1997;79:618-22.
[7] Diseth TH, Bjordal R, Schultz A, Stange M, Emblem R. Somatic function, mental health and psychosocial functioning in 22 adolescents with bladder exstrophy and epispadias. J Urol 1998;159:1684-9.
[8] Erich JB. Plastic repair of the female perineum in a case of exstrophy of the bladder. Proc Staff Meet Mayo Clin 1959;34:235-7.
[9] Stein R, Fisch M, Bauer H, Friedberg V, Hohenfellner R. Operative reconstruction of the external and internal genitalia in female patients with bladder exstrophy or incontinent epispadias. J Urol 1995;154:1002-7.
[10] Cook AJ, Farhat WA, Cartwright LM, Khoury AE, Pippi Salle JL. Simplified mons plasty: a new technique to improve cosmesis in females with the exstrophyeepispadias complex. J Urol 2005;173:2117-20.
[11] Eid JF, Rosenberg P, Rothaus K, Mininberg D, Hoffman L, Vaughan ED. Use of tissue expanders in final reconstruction of infrapubic midline scar, mons pubis, and vulva after bladder exstrophy repair. Urology 1993;41:426-30.
[12] Marconi F, Messina P, Pavanello P, De Castro R. Cosmetic reconstruction of the mons veneris and lower abdominal wall by skin expansion as the last stage of the surgical treatment of bladder exstrophy: a report of three cases. Plast Reconstr Surg 1993;91:551-5.
[13] VanderBrinkBA, Stock JA,HannaMK.Aesthetic aspectsofbladder exstrophy: results of puboplasty. J Urol 2006;176:1810-5.
[14] Ahmed S, Gough DC. Reconstruction of the mons venereum using omentum in female patients with epispadias/exstrophy. Br J Urol 1997;79:987-8.

Raimondo M. Cervellione, Timothy Phillips, Nima Baradaran, Hiroshi Asanuma, Ranjiv I. Mathews, John P. Gearhart
Journal of Pediatric Urology, Volume 6, Issue 6, December 2010, Pages 595-599

https://www.sciencedirect.com/science/a … 3110000148

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)