Аугментационная цистопластика и аппендиковезикостомия по принципу Митрофанова
Содержание:
Введение
Существует 2 типа пластики мочевого пузыря:
аугментационная цистопластика, во время которой мочевой пузырь увеличивают в размере,
заместительная цистопластика, когда мочевой пузырь полностью замещается кишечной тканью.
Аугментационная цистопластика является в данный момент самой распространенной методикой в большинстве детских урологических центров.
Главная цель аугментации мочевого пузыря:
обеспечить эластичность и податливость резервуара мочевого пузыря;
ограничить сжимаемость мочевого пузыря;
увеличить его вместимость.
Аугментационная цистопластика позволяет оставить неповрежденным мочевой тракт с сохранением функции почек и достичь удержания мочи.
Существуют различные субстраты, обычно используемые для аугментации мочевого пузыря. Наиболее распространенным является сегмент (участок) подвздошной кишки. Тем не менее, может быть использован и желудок и толстый кишечник. Подвздошная кишка характеризуется как сегмент с наименьшей сократительной способностью и по этой причине наиболее часто используется при аугментации мочевого пузыря.
Хорошая аугментация должна привести к успешному увеличению объема мочевого пузыря.
На сегодняшний день, чистая периодическая самокатетеризация (ЧПК) стала широко распространенной процедурой, обеспечивающей эффективное опорожнение мочевого пузыря после выполнения аугментации.
Как бы то ни было, несмотря на то, что ЧПК простая и легкая в выполнении процедура для увеличения мобильности пациентов, большое количество пациентов с физическими ограничениями отказываются от нее. Это связано со сложностью самостоятельной катетеризации. Чтобы преодолеть эти сложности были предложены различные техники отведения мочи с сохранением континенции (удержания мочи).
Наибольшую популярность получила техника аппендиковезикостомы, также известная как принцип Митрофанова. Показания и детальное описание других типов аугментационной цистопластики и сухого опорожнения выходит за рамки данной главы. Таким образом, в этой главе мы рассмотрим технические детали аугментационной цистопластики с использованием участка подвздошной кишки и выполнение аппендиковезикостомы.
Техника операции
Дети поступают в клинику за 2 дня до операции. Подготовка начинается с очищающей жидкой диеты. Толстый кишечник готовят введением GoLitely. Клизма выполняется накануне операции. Антибиотики гентамицин, ампицилин и метронидазол вводятся парентерально, вместе с анестезией.
58.1 Нижний срединный разрез выполняется от лобка до пупка. Некоторые хирурги рекомендуют нижний разрез по Пфанненштилю, но на наш взгляд, он ограничивает воздействие. В то время как нижний срединный разрез может быть легко расширен и позволяет получить доступ ко всей брюшной полости. Затем рассекаются фасции, обнажают пирамидальные и прямые мышцы. Позадилонное пространство широко раскрывают, чтобы получить доступ к операционному полю вокруг передней и обеих боковых сторон мочевого пузыря. Мочевой проток, находящийся в куполе мочевого пузыря, лигируют и разделяют. Брюшину раскрывают, чтобы иметь доступ к куполу мочевого пузыря и его перитонеальному слою. На мочевом протоке в плоскости расщепления вдоль латерального края мочевого пузыря до мочеточников и верхних мочевых устьев на каждой стороне выполняют фиксирующий шов.
58.2 После максимального высвобождения мочевого пузыря, выполняют разрез стенки мочевого пузыря одним из вариантов - по окружности либо по средней линии. Если хирург предпочитает окружной разрез, то выделяют область мочевого пузыря в двух сантиметрах от отверстия мочеточника. В случае выполнения разреза по средней линии, мочевой пузырь открывается на 1 см от шейки мочевого пузыря на каждой стороне мочевого пузыря. Мы использовали в течение многих лет разрез по окружности, как показано на данной иллюстрации, что дает нам максимальную экспозицию без риска нанесения ущерба мочеточникам. Безопасный разрез осуществляется с помощью электрокоагулятора, начиная от купола мочевого пузыря, и сразу раскрывает мочевой пузырь до нижней плоскости. Во время выполнения разреза обычно устанавливают мочеточниковый стент. Круговой разрез делит мочевой пузырь пополам, а затем с помощью измерительной ленты определяют необходимую длину отрезка кишечника.
58.3 Подходящий сегмент подвздошной кишки, длиной 15 см, изолируют проксимально относительно илеоцекального клапана. Он должен быть равен длине измеренной максимальной окружности половины мочевого пузыря и иметь хорошо определяющуюся сосудистую ножку, поддерживающую его. Далее выполняется двуслойная илеостомия с использованием сшивателя GIA (аппарат для наложения швов на полых органах брюшной полости) или шов сшивается вручную. Затем в подвздошном сегменте открывается свободный край кишки, чтобы выделить заплату.
58.4 Заплата из подвздошной кишки вставляется в разделенный мочевой пузырь и вшивается по месту. Для того чтобы предотвратить перекрытие краев подвздошной кишки и края мочевого пузыря из-за тенденции стенки мочевого пузыря к сморщиванию, во время процедуры мы удваивали швы, а затем и выполняли 4 шва, оставляя шовный материал. Далее выполняется анастомоз подвздошной кишки к задней стенке мочевого пузыря, сначала с использованием 3/0 рассасывающихся непрерывных швов и закрывая фиксирующими швами.
58.5 Если планировалось выполнение катетеризуемой стомы по принципу Митрофанова, то она делается в это же время. Слепую кишку и аппендикс широко мобилизуют, и аппендикс изолируют вместе с его сосудистой ножкой и небольшой манжетой слепой кишки. Слепую кишку закрывают.
58.6 Аппендикс открывается на его конце. После этого аппендикс имплантируется в верхний треугольник мочевого пузыря в поперечном или косом направлении в подслизистый туннель. Этот туннель должен быть, по меньшей мере длиной 2,5-3,0 см с достаточным отверстием в детрузоре (мышце-сжимателе), чтобы не пережимать его и тем самым не препятствовать его кровоснабжению.
58.7 Когда аппендиковезикостома выполнена, заплату из подвздошной кишки переворачивают и процедура повторяется для того, чтобы закрыть передний анастомоз мочевого пузыря. Анастомоз выполняется таким же образом, как и перед этим на заднем крае мочевого пузыря. Однако на этот раз анастомоз осуществляется вне мочевого пузыря. В конце процедуры устанавливается надлонный катетер, который должен быть достаточно большого размера, чтобы не затруднять выведение слизи подвздошной кишки, которая остается в мочевом пузыре. Катетер выводят через естественные стенки мочевого пузыря, а не через линию шва между мочевым пузырем и заплатой из подвздошной кишки. Дренажное отверстие остается в позадилонном пространстве.
58.8 Основание аппендикса подводится к коже через большое отверстие в брюшной мышце, при этом необходимо избегать перегибов при его прохождении. На этом этапе мочевой пузырь прочно фиксируется к брюшной мышце, чтобы избежать сдавления аппендикса и его ножки. Сторона на поверхности живота при выполнении стомы выбирается исключительно с точки зрения удобства пациента. Расположение выхода стомы в пупке обеспечивает хороший отток и лучший косметический результат; однако этот вариант не подходит для пациентов с экстрофией. У пациентов в инвалидных колясках имеется тенденция со временем к скручиванию позвоночника, что вызывает прогрессирующее сжимание брюшины. У таких пациентов живот становится скрыт из поля зрения пациента. Для них лучшим вариантом является расположение стомы ближе к мечевидному отростку. Кожному концу аппендикса придают лопатовидную форму и трехсторонний 2-3 см кожный лоскут пришивают с использованием рассасывающихся швов, оставив небольшую часть слизистой оболочки видимой, для того, чтобы предотвратить риск несвоевременного стеноза. Если созданный канал короткий, то чтобы удлинить его отделяют треугольный кожный лоскут и оборачивают его вокруг катетера, чтобы создать трубку, которая и пришивается к лопатовидному концу канала. Катетер Фолея размера 10F-12F вставляют через аппендикс и оставляют в мочевом пузыре не менее, чем на 2 недели.
Дренажное отверстие закрывается, когда прекращаются какие-либо выделения. Надлонный катетер фиксируется на 8 дней после операции. В то время когда установлен надлонный катетер, необходимо фиксировать объем остаточной мочи. После удовлетворительного мочеиспускания без остаточной мочи катетер удаляется через 24 ч. У детей с выполненной стомой для периодической катетеризации мы сохраняем постоянный уретральный катетер в течение 48 ч, чтобы обеспечить полное заращение канала стомы до начала периодической катетеризации.
Заключение
Мы выполняли аугментационную цистопластику с использованием заплаты из подвздошной кишки в течение многих лет с незначительным процентом осложнений и имеем удовлетворительные результаты в отношении эластичности и вместимости мочевого пузыря в долгосрочном периоде наблюдений. Ни один из наших пациентов не нуждается во вторичной аугментации по причине повышения сократительной активности тканей мочевого пузыря.
Даже после изоляции от желудочно-кишечного тракта подвздошный сегмент сохраняет свои всасывающие и секреторные функции. Поэтому у пациентов в результате электролитного обмена может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Степень обмена электролитов зависит от количества кишечной поверхности, находящейся в контакте с мочой, и времени, которое моча остается в контакте с кишечной тканью.
Однако пациенты, имеющие до выполнения аугментации нормальную функцию почек, имеют хорошие компенсаторные механизмы, и у них не появляется серьезных проблем с острыми метаболическими изменениями. Те пациенты, у которых развиваются стойкие тяжелые метаболические изменения, должны быть обследованы на предмет неполного опорожнения мочевого пузыря и сохранения остаточной мочи.
P. Puri, M. Höllwarth
Pediatric Surgery, 2006
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)