Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU) по лечению фимоза у детей
Содержание:
Эпидемиология, этиология и патофизиология
В конце 1-го года жизни отведение крайней плоти (препуция) за венечную борозду возможно примерно у 50% мальчиков; к 3 годам этот уровень возрастает примерно до 89%. Частота фимоза у 6 и 7-леток составляет 8% и только 1% у мальчиков в возрасте 16-18 лет [9].
Классификация
Фимоз может быть первичным без признаков рубцевания либо вторичным (патологическим) по отношению к рубцеванию, например, при облитерирующем склеротическом баланите [9]. Облитерирующий склеротический баланит, также называемый склероатрофическим лихеном, был обнаружен в 35% случаев после обрезания у детей и подростков и у 17% мальчиков младше 10 лет с фимозом. Клинический внешний вид облитерирующего склеротического баланита у детей может вводить в заблуждение и не соответствовать финальным гистопатологическим результатам. Чаще всего выявляли лимфоцито-опосредованное хроническое воспалительное заболевание [10,11] (уровень доказательности: 2b).
Следует отличать фимоз от нормальной агглютинации (склеивания/сращивания) крайней плоти с головкой члена, которая является более или менее длительным явлением при ясно видном меатусе и возможности свободного частичного сдвигания кожи [12]. Отделение крайней плоти от головки основывается на аккумуляции отмирающего эпителия и эрекциях. Насильственное оттягивание крайней плоти должно не поощряться, чтобы избежать рубцевания [13].
Парафимоз (ущемление головки члена крайней плотью) должен рассматриваться как экстренная ситуация: отведение слишком узкой крайней плоти за венечную борозду может привести к сжатию и опуханию головки и оттянутой крайней плоти. При этом дистально от сжимающего кольца нарушается кровообращения, что ведет к рискам некроза крайней плоти.
Диагностика
Диагноз фимоз или парафимоз ставится с помощью физического обследования. Если крайняя плоть не отводится или отводится лишь частично и видно ограничивающее кольцо при отведении крайней плоти, следует предположить наличие несоответствия между шириной крайней плоти и диаметром головки пениса. Вдобавок к суженной крайней плоти возможно сращение (спайки) между внутренней поверхностью препуция и эпителием головки пениса и/или короткая уздечка.
Парафимоз характеризуется отведенной крайней плотью и сжимающим кольцом, расположенным на уровне венечной борозды, что делает невозможным смещение крайней плоти на головку.
Менеджмент
Консервативное лечение является опцией для первичного фимоза. Терапия стероидами была более эффективной, чем плацебо и ручное растяжение [14]. Кортикостероидная мазь или крем (0.05-0.1%) может применяться дважды в день в течение 20-30 дней с более чем 90% успехом [15-18] (уровень доказательности: 1b). Вероятность повторного фимоза составляет 17% [19]. Такое лечение не имеет побочных эффектов и средний уровень кортизола в крови не значительно отличается от уровня кортизола у пациентов, не получавших лечение [20] (уровень доказательности: 1b). Местное лечение кортикоидами не влияло на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось [21].
Агглютинация крайней плоти не реагирует на стероидное лечение [16] (уровень доказательности: 2).
Оперативное лечение фимоза у детей зависит от предпочтений опекунов и врачей и может представлять собой пластическое или радикальное обрезание в возрасте после 2 лет. В качестве альтернативы может быть выполнено обрезание с помощью кольца Shang Ring, особенно в развивающихся странах [22].
Пластическое обрезание имеет целью достижение широкой крайней плоти с возможностью полного сдвигания при сохранении крайней плоти (дорсальный разрез, частичное обрезание, «тридент» препуциопластика (техника, сочетающая две Z-пластики и одну Y-V-пластику, разрезы в виде «трезубца») [23]. Однако, эта процедура имеет потенциал развития повторного фимоза [24]. В единой сессии освобождаются спайки и выполняется коррекция короткой уздечки. Меатопластика выполняется при необходимости.
Абсолютным показанием для обрезания является вторичных фимоз. При первичной фимозе рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие мочевые инфекции у пациентов с аномалиями мочевого тракта являются показаниями для вмешательства [25-28] (уровень доказательности: 2b).
Мужское обрезание значительно сокращает бактериальную колонизацию головки пениса не уропатогенными и уропатогенными бактериями [29] (уровень доказательности: 2b). Обычное раздувание крайней плоти во время мочеиспускания не является прямым показанием для обрезания.
Рутинное неонатальное обрезания для предотвращения карциномы полового члена не требуется. Недавний мета-анализ не выявил никакого риска у необрезанных пациентов без истории фимоза [30].
Противопоказаниями к обрезанию являются:
острая местная инфекция,
врожденные аномалии члена, в частности гипоспадия или утопленный член, т.к. крайняя плоть может потребоваться для реконструктивных процедур [31,32].
Обрезания может выполняться у детей с нарушениями свертываемости крови с вероятность 1-5% осложнений (кровотечение), если используются кровоостанавливающие препараты или диатермический нож [33,34].
Облитерирующий склеротический баланит ассоциируется с патологией меатуса (стенозом) после обрезания у порядка до 20% мальчиков и рекомендуется вспомогательное стероидное лечение [11,40].
Лечение парафимоза состоит из ручной компрессии опухших тканей с последующей попыткой сдвинуть суженную крайнюю плоть на головку пениса. Инъекция гиалуронидазы под суженный участок или 20% маннитола может помочь освободить крайнюю плоть [41,42] (уровень доказательности: 3-4). Если этот маневр не поможет, требуется дорсальный разрез сжимающего кольца. В зависимости от конкретной ситуации обрезание может быть выполнено немедленно либо во время второй сессии.
Наблюдение после операции
Любая операция на крайней плоти требует наблюдения в течение 4-6 недель после операции.
Рекомендации Европейской Ассоциации урологов по лечению фимоза (2019). Кликните на картинку для увеличения.
Ссылки
9.Gairdner, D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. Br Med J, 1949. 2: 1433. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15408299 10.Kuehhas, F.E., et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans in boys younger than 10 years presenting with phimosis. Urol Int, 2013. 90: 439. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23296396 11.Celis, S., et al. Balanitis xerotica obliterans in children and adolescents: a literature review and clinical series. J Pediatr Urol, 2014. 10: 34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24295833 12.Oster, J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child, 1968. 43: 200. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5689532 13.Palmer, L.S., et al., Management of abnormalities of the external genitalia in boys. In: Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Vol. 4. 2016, Philadelphia. 14.Liu, J., et al. Is steroids therapy effective in treating phimosis? A meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2016. 48: 335. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26725071 15.Chu, C.C., et al. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Urol, 1999. 162: 861. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458396 16.ter Meulen, P.H., et al. A conservative treatment of phimosis in boys. Eur Urol, 2001. 40: 196. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528198 17.Elmore, J.M., et al. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol, 2002. 168: 1746. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352350 18.Zavras, N., et al. Conservative treatment of phimosis with fluticasone proprionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol, 2009. 5: 181. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19097823 19.Reddy, S., et al. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis - a long-term prospective study. Acta Paediatr, 2012. 101: e130. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22103624 20.Golubovic, Z., et al. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol, 1996. 78: 786. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976781 21.Pileggi, F.O., et al. Is suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment of phimosis? J Urol, 2010. 183: 2327. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400146 22.Wu, X., et al. A report of 918 cases of circumcision with the Shang Ring: comparison between children and adults. Urology, 2013. 81: 1058. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465168 23.Pedersini, P., et al. “Trident” preputial plasty for phimosis in childhood. J Pediatr Urol, 2017. 13: 278.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359779 24.Miernik, A., et al. Complete removal of the foreskin--why? Urol Int, 2011. 86: 383. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474914 25.Wiswell, T.E. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics, 2000. 105: 860. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742334 26.Hiraoka, M., et al. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr Int, 2002. 44: 658. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421265 27.To, T., et al. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet, 1998. 352: 1813. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851381 28.Herndon, C.D., et al. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol, 1999. 162: 1203. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458467 29.Ladenhauf, H.N., et al. Reduced bacterial colonisation of the glans penis after male circumcision in children--a prospective study. J Pediatr Urol, 2013. 9: 1137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685114 30.Larke, N.L., et al. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control, 2011. 22: 1097. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21695385 31.Thompson, H.C., et al. Report of the ad hoc task force on circumcision. Pediatrics, 1975. 56: 610. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1174384 32.American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics, 1989. 84: 388. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2664697 33.Elalfy, M.S., et al. Risk of bleeding and inhibitor development after circumcision of previously untreated or minimally treated severe hemophilia A children. Pediatr Hematol Oncol, 2012. 29: 485. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22866674 34.Karaman, M.I., et al. Circumcision in bleeding disorders: improvement of our cost effective method with diathermic knife. Urol J, 2014. 11: 1406. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24807751 35.Christakis, D.A., et al. A trade-off analysis of routine newborn circumcision. Pediatrics, 2000. 105: 246. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10617731 36.Griffiths, D.M., et al. A prospective survey of the indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol, 1985. 11: 184. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4029234 37.Morris, B.J., et al. A ‘snip’ in time: what is the best age to circumcise? BMC Pediatr, 2012. 12: 20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22373281 38.Ross, J.H., Circumcision: Pro and con., in Pediatric urology for the general urologist, J.S. Elder, Editor. 1996, Igaku-Shoin: New York. 39.Weiss, H.A., et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol, 2010. 10: 2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20158883 40.Homer, L., et al. Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). J Urol, 2014. 192: 1784. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24992332 41.Anand, A., et al. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int, 2013. 90: 106. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23257575 42.DeVries, C.R., et al. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology, 1996. 48: 464. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8804504
Radmayr, С., et al.
EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-02.
https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_1
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)