Диагностика и лечение камней в мочевом пузыре, мочеточниках и почках у детей

Содержание:

Мочекаменная болезнь у детей

Мочевые камни обычно возникают у взрослых и гораздо реже у детей.

Большинство мочевых камней у детей лечат в учреждениях с помощью инструментов, предназначенных для удаления камней у взрослых. Однако детские урологи все больше вовлечены в лечение мочекаменной болезни (МКБ).

Камни в мочевыводящем тракте могут компоноваться из множества разных материалов. Камни формируются за счет кристаллизации растворенных компонентов в моче, которые находятся в достаточно высокой концентрации, превышающей точку насыщения.

Это значит, что камни формируются из-за того, что в моче слишком много ингредиентов камня и недостаточно воды. Это может возникать из-за аномально высокого количества камнеобразующих материалов в моче или если моча слишком концентрирована из-за дегидратации (обезвоживания).

Материалы, формирующие камни, включают:

  • кальций (обычно в форме оксалатов кальция – это наиболее распространенный тип камней у детей и у взрослых),

  • мочевую кислоту (то же химическое вещество, которое вызывает подагру),

  • цистеин (только у детей и взрослых с наследственной цистинурией),

  • фосфат магния-аммония (только в связи с мочевой инфекцией).

Вероятность кальциевых камней у взрослых велика, при этом меньшинство имеют значительные метаболические аномалии (аномальное количество химических веществ в крови или моче).

У детей камнеобразование встречается реже. И поэтому гораздо выше вероятность, что у детей, у которых формируются камни, есть метаболические или анатомические аномалии.

У многих детей, у которых формируются мочевые камни, есть первопричина в виде аномалии мочевого тракта. Такие аномалии могут включать:

Эти анатомические изменения делают лечение камней у детей более сложным и требуют совместного ведения детским урологом.

Диагностика мочекаменной болезни

Камни обычно диагностируют у взрослых после болевого приступа или крови в моче. Эти симптомы могут возникать и у детей, но чаще камни обнаруживают во время рентгенографии, выполняемой по иным причинам, или при размытых или внешне не связанных симптомах. 

Камни могут быть обнаружены в любом месте мочевого тракта.

Камни в почечных чашечках обычно не вызывают боль.

Камни, обнаруживаемые в месте перехода почечной лоханки в мочеточник или в мочеточнике, могут вызывать прерывистую или постоянную обструкцию почки и, как результат, сильную боль.

Камни в мочевом пузыре могут вызывать раздражение с частым и дискомфортным мочеиспусканием. Часто камни формируются в мочевом пузыре после аугментации кишечным сегментом. Такие камни обычно бессимптомны.

Если камень в мочеточнике вызывает сильную боль, ее часто могут облегчить с помощью наркотических препаратов, которые дают в пунктах скорой помощи. Иногда боль может полностью уйти на дни или даже недели. Это не значит, что камень вышел, и всегда надо делать рентген, чтобы убедиться в этом.

Камень, который остается в мочевом тракте на месяцы или годы из-за недостаточности симптомов, может вызвать серьезные повреждения функций почек или даже привести к потере почки.

Камень в мочеточнике часто «выходит» спонтанно. Обычно врачи с помощью рентгена могут определить по размеру камня, возможен ли его спонтанный выход. Если это невозможно, необходимо подобрать другие варианты лечения.

Лечение камней в почках и мочеточниках

За последние пару десятков лет произошли значимые прорывы в лечении мочевых камней.

До этого единственной опцией удаления камней была полостная операция. Теперь открытые операции выполняют очень редко при МКБ. Если вам предлагают открытую операцию, спросите о менее инвазивных вариантах лечения.

Наиболее футуристичное лечение мочевых камней – это экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Простыми словами это дробление камней с помощью ударных волн снаружи тела.

При этой форме лечения используют рентгеновские лучи или ультразвук для фокусировки ударных волн на камне, чтобы раздробить его без повреждения нормальных тканей.

Безопасность этого метода для почек не была безоговорочно установлена, но благодаря многим крупным исследованиям ЭУВЛ показал себя надежным и эффективным способом для лечения камней в почках и мочеточниках у детей.

Хотя у взрослых некоторые формы ЭУВЛ могут проводиться без анестезии, большинству детей требуется по крайней мере седация, чтобы они оставались спокойными и не двигались и можно было поддерживать фокусировку на камне. Более сильные формы ЭУВЛ болезненны, и детям требуется анестезия.

Большинство почечных камней у детей могут быть пролечены с помощью ЭУВЛ. Однако есть несколько ситуаций, при которых требуются другие формы лечения.

Если ЭУВЛ не смогла фрагментировать камень, то необходимо применить другую форму удаления камня.

Кроме того, некоторые дети не являются подходящими кандидатами для ЭУВЛ из-за особенностей анатомии или предыдущих реконструктивных операций на мочевом тракте.

Крупные камни может оказаться эффективнее лечить, удаляя их целиком, нежели чем проводить многочисленные процедуры ЭУВЛ с рисками обструкции из-за преграждения мочеточника фрагментами камня.

В таких ситуациях эндоскопический подход наиболее уместен.

Эндоскопия связана с использованием телескопов внутри тела. На протяжении долгого времени доступ в мочевой тракт обеспечивали с помощью цистоскопов (мочевой пузырь), уретероскопов (мочеточники) и нефроскопов (почки). Специальность «эндоурология»  относится к использованию таких телескопов для выполнения операций внутри мочевого тракта. Наиболее частое применение эндоурологии относится к удалению мочевых камней.

Эндоскопический доступ к камням в почках может быть осуществлен:

  • через мочевой пузырь и мочеточник (уретероскопический доступ),

  • через кожу (чрескожный доступ).

Мочеточники у детей меньше, чем у взрослых, и могут травмироваться при прохождении инструментов, хотя недавнее введение более мягких гибких уретероскопов сделало доступ возможным.

Тем не менее, гораздо чаще используют чрескожный подход при больших камнях.

Чрескожное удаление камней в почках (чрескожная/перкутанная нефролитотомия) получила активное развитие 20 лет назад. Были наработаны техники для удаления камней у взрослых, и у детей они применялись без модификаций в большинстве случаев в прошлом. Некоторые врачи пытались уменьшить размеры инструментов, чтобы они больше подходили для детей, но эти попытки не были системными.

Относительно недавно была разработана техника «mini-perc», она была специально разработана для детской чрескожной нефролитотомии. Также ее применяют у взрослых. Эта техника позволяет провести миниатюрный эндоскоп (Circon/ACMI) через специальную манжету через маленький прокол.

Данная техника применялась при разных типах камней у детей весом от 5 кг и взрослых.

В большинстве случаев за день до операции специалисты интервенционной радиологии устанавливают чрескожную нефростомическую трубку, которая обеспечивает доступ в почку. Иногда этот этап пропускают, и доступ обеспечивают сразу в операционной комнате. В почку вводят направляющую проволоку/леску, а с ее помощью вводится двухходовой катетер. Далее вводится вторая проволока для безопасности, а катетер удаляется и ставится манжета.

При старых техниках почку расширяли пластиковыми стержнями или баллонами, а в почку помещали 1-сантиметровый катетер. Современная техника позволяет помещать небольшую манжету (примерно 3,5 см в разрезе) без расширения тканей почки, что благотворно влияет на объемы потери крови и повреждения почки (в настоящее время это не доказано научно, но доказано практикой).

Когда манжета установлена, камень или камни удаляют либо фрагментируют и удаляют.

Камни можно разбить с помощью нескольких форм энергии, включая:

  • лазер,

  • ультразвук,

  • электрогидравлика.

Маленькие жесткие и гибкие телескопы могут быть использованы, чтоб увидеть все части внутри почки и мочеточника. Камни и их фрагменты могут быть удалены с использованием миниатюрных щипцов и корзинок, пропускаемых через телескопы.

Техника «mini-perc» доступна не во всех клиниках. Но, например, в Детском госпитале Питтсбурга в США ее с успехом используют уже более 8 лет. Важно знать, что часто для удаления всех фрагментов камня может понадобиться несколько процедур, и маленькую нефростомическую трубку оставляют в почке до полного завершения процесса.

Операции при камнях в мочевом пузыре

Камни в мочевом пузыре чаще всего связаны с реконструкциями мочевого тракта, или по поводу экстрофии мочевого пузыря, или по поводу нейрогенного мочевого пузыря.

Камни в мочевом пузыре часто формируются после аугментации мочевого пузыря (увеличения сегментом кишечника) или проведения кишечной цистопластики (создание нео-блэддеров).

Чрескожные техники рутинно используются для удаления таких камней, часто на амбулаторной основе.

По сравнению с открытой операцией время нахождения при чрескожной технике удаления камней мочевого пузыря, снижается в среднем с 5 до 1 дня. При этом при выписке пациенты не нуждаются в каком-либо обезболивании в большинстве случаев в отличие от открытой операции.

Таким образом, чрескожная операция по удалению камней в мочевом пузыре более предпочтительная, чем открытая операция.

В ряде случаев, если камень небольших размеров, возможно эндоскопическое удаление через уретру или мочевую стому (при наличии).

Источник: [url=http://www.chp.edu/our-services/urology/conditions/stone-disease]Pediatric Stone Disease. - Children's Hospital Pittsb

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)